□李鹏辉 李孟麒 李志刚

肌衄，又称紫斑，为血液溢出于肌肤之间，皮肤出现青紫斑点或斑块的病证，常见于西医的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。

肌衄常见于西医的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。《证治要诀·诸血门》中记载：“血从毛孔而出，名曰肌衄。”《医学入门·斑疹》中记载：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”《景岳全书·血证》中记载：“血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”以上不仅指出了肌衄的典型症状，还指出该病的病机主要为火热炽盛和气虚不摄。
  外感、内伤的多种病因均可导致肌衄。如热邪侵袭，损伤脉络，或饮食不节，脾胃受损，或劳倦伤气，或久病体虚，致使气虚血失统摄；劳欲过度，或久病体虚，阴精亏耗，阴虚火旺，迫血妄行。国医大师李振华认为，肌衄的基本病机为火热炽盛和气虚不摄，治疗应先辨明虚实。气虚不摄为虚证，火热致病又分实火和虚火。治疗上应针对病机确立治则方药，气虚不摄当补脾益气摄血，热盛迫血当清热凉血止血，阴虚火旺当滋阴降火宁络。然而，临床上热盛、阴亏、气虚常相兼出现，或相互转化。临证应根据侧重点的不同，采取相应的兼治方法。

气虚阴亏型肌衄

关某，女性，28岁，2007年8月2日初诊。
  主诉 皮肤出斑2个月有余。
  病史 患者平素身体羸弱，2个月前出现皮肤紫斑，查白细胞3.0×109/升，血小板35×109/升。患者皮肤紫斑，下肢多发，面积如手掌，皮肤偶尔作痒，神疲乏力，头晕心烦，急躁易怒，失眠多梦，自汗盗汗，时作干呕，月经量多，夹有血块，纳可，二便正常，舌质稍红，舌体稍胖，苔少，脉沉弦细。
  中医诊断 肌衄（气虚阴亏）。
  西医诊断 原发性血小板减少性紫癜。
  治则 健脾益气摄血、养阴止血消斑。
  方药 归脾汤加减。黄芪25克，党参18克，白术10克，茯苓15克，当归12克，炒白芍15克，生地15克，炒酸枣仁15克，酒萸肉15克，枸杞子15克，酒黄精15克，阿胶10克，黑地榆15克，黑柏叶15克，地骨皮12克，丹皮10克，蒸首乌15克，仙鹤草15克，麻黄根10克，炙甘草5克。共20剂。水煎服。
  二诊 2007年8月23日。患者皮肤紫斑面积减小，体力有所增加，头晕稍轻，睡眠好转，出汗大减，仍时作干呕，舌质稍红，舌体稍胖，苔少，脉沉弦细，白细胞3.0×109/升，血小板29×109/升。
  脾气渐复，虚火渐清，气阴得充。气盛则血有所摄，热消则血行归经，故紫癜减小，所有症状减轻。药证相符，然此病本属难治，非一时之力可以恢复，故恢复较慢，诸证尚存。现患者睡眠好转，出汗减轻，故去掉炒酸枣仁、枸杞子、地骨皮、仙鹤草、麻黄根，加鸡血藤30克，以补血调经、舒筋活络；熟地15克，养血滋阴；白蔻仁10克，温中行气止呕。
  三诊 2007年9月14日。患者服上方20剂后，诸证减轻，干呕已止，紫斑稍淡，精神较前好转，仍觉乏力，不能从事体力劳动，舌体稍胖，苔少，脉沉弦细，白细胞3.2×109/升，血小板53×109/升。
  患者诸症继续好转，紫斑进一步消退，干呕止，故去掉白蔻仁；观其舌脉，阴虚内热之证已经好转，故去掉生地。现患者神疲乏力，紫斑色淡，脾虚有待恢复，故在归脾汤益气补血之基础上，加山药30克，健脾益气；川芎8克，丹参15克，行气活血消斑；仙鹤草15克，增收敛止血之力。共20剂。
  四诊 2007年10月6日。患者紫斑明显减少，神疲乏力，睡眠不佳，舌体稍胖，脉沉弦细。白细胞2.3×109/升，血小板51×109/升。
  患者长期出斑，气随血祛，气血两虚，根本不固，虽药中病机，容易反复，仍采用归脾汤补气养血摄血。方中龙眼肉、炒酸枣仁，补脾养心安神；白干参10克，增补脾益气之力。共20剂。水煎服。
  五诊 2007年10月27日。患者紫斑基本消失，余症俱已不显，唯体力不佳。舌体稍胖，脉沉细。白细胞3.5×109/升，血小板60×109/升。
  患者诸症基本痊愈，效不更方，以资巩固。
  按语 该患者身体羸弱，素体不足，气阴两虚，阴亏虚火内生，灼伤脉络，迫血妄行，气虚不能摄血，溢于肌肤，发为肌衄紫斑；血溢脉外，营血受损，气血不足，肌肤不荣，故皮肤时痒；机体失于濡养，故头晕神疲乏力；虚火内扰，则心烦急躁易怒，失眠多梦；气虚则腠理不固，营卫不和，阴虚则虚火蒸腾，迫津外泄，故自汗盗汗；胃阴不足，胃失濡降，则偶尔干呕；气阴亏虚，血失统摄，故月经量多，夹有血块。查体舌质稍红、稍胖、苔少，脉沉弦细，皆为气阴两虚之象。脾胃为气血生化之源，主统血，故救治脾土是该病治疗的关键，治宜健脾益气摄血、养阴止血消斑。归脾汤一方，气血并补，重在补气健脾，气旺则血自生，脾健则血有主，为补气健脾摄血之名方。但是，该病为气阴俱虚，在归脾汤基础上，配合养阴凉血止血、活血化瘀消斑之药，药中病机，诸症向愈。

阴虚火旺型肌衄

王某，女性，78岁，2011年8月17日初诊。
  主诉 皮肤出现紫斑1周。
  病史 5年来，患者夏天经常不明原因出现皮肤紫斑，多发于四肢，细小如针尖，可自愈，未予以重视。1周前，患者症状再次发作，肌肤出现青紫色斑点，小如针尖，逐渐增多，鼻出血，故到某医院诊治，服药（具体情况不详）未见效。
  症见 肌肤出现青紫斑点，小如针尖，局限于四肢，逐渐增多，鼻腔反复出血，口渴，烦躁，失眠，手足心烦热，舌质深红乏津，苔少，脉弦细数。
  中医诊断 肌衄（阴虚火旺）。
  西医诊断 单纯性紫癜。
  治则 滋阴降火、凉血止血。
  方药 因患者畏惧服用中药，不能下咽，故以玄参15克，生地15克，牛膝10克，大蓟10克，小蓟10克，白茅根15克，甘草6克。煎水代茶饮。
  二诊 2011年8月24日。患者以上方煎水代茶饮，口味可以忍受，共服用7剂。现症状为失眠、烦躁明显好转，紫斑未继续增多，3天来鼻腔只出血1次，血量明显减少，舌色转浅、苔少，脉细数。效不更方，继续服用7剂。
  三诊 2011年8月31日。紫斑颜色转淡，面积缩小，部分细小针尖样紫斑消失，失眠、烦躁、鼻衄等症状消失，舌质红、苔少，脉细。以玄参15克，生地15克，黄精15克，茜草10克，白茅根15克，甘草6克，煎水代茶饮。
  四诊 2011年9月15日。患者服上方10余天后，紫斑基本消失，无明显不适，舌质稍红、苔薄白，脉细。上方继续服用10剂，以巩固疗效，再改用六味地黄丸滋阴补肾。
  按语 该患者年老体虚，阴精匮乏，阴虚火旺，夏季气候炎热，内外交煎，迫血妄行，发为紫斑及鼻衄；火热上扰心神，则烦躁、失眠；舌质深红、苔少，脉细数，均为阴虚火旺之象。患者不能服用中药汤剂，取折中之法，用五六味中药煎水代茶饮。玄参、生地，滋阴凉血；大蓟、小蓟、白茅根，清热解毒、凉血止血；牛膝，引血归经，又能活血以防凉遏，补肝肾以治其本；甘草，和中解毒。用药后，患者疗效显著。三诊时，患者病情明显好转，去掉大蓟、小蓟，加黄精，补气养阴、健脾益肾；茜草，化瘀凉血止血。患者病愈后，以六味地黄丸滋阴养肾，可酌加活血药物，以免留邪。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）