|
|
|
 |
|
|
|
| |
慢阻肺的治疗方法 |
| |
慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是一组以气流受限为特征，呈进行性发展，主要累及肺部，但也可引起肺外器官的损害；临床上以咳、痰、喘为主要表现，气短或呼吸困难为标志性症状。慢阻肺的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化，最终会出现呼吸功能衰竭。
临床表现
症状
缓慢起病，病程长。
1.慢性咳嗽、咯痰在起床或清晨时明显，痰液多为白色黏液或浆液性泡沫状，夜间有阵咳或排痰。
2.气短或呼吸困难（标志性症状）早期为劳力性，呈逐年进行性加重，晚期于静息状态下即感气短。
3.喘息、胸闷。
4.晚期常见体重下降、食欲减退、营养不良、肌肉萎缩无力等肺外症状。
体征
早期无异常体征，进展期出现阻塞性肺气肿体征。
视诊。胸廓前后径增大、肋间隙增宽，桶状胸，部分患者呼吸变浅、频率增快。
触诊。双侧语颤减弱。
叩诊。肺部过清音，心脏相对浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
听诊。双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干啰音、湿啰音。
并发症
自发性气胸。突发一侧胸痛、气促、呼吸困难加重或出现发绀。查体发现气管向健侧移位，患侧叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。胸部X线检查可以确诊。
慢性呼吸衰竭。常在极重度慢阻肺或重度慢阻肺急性加重时发生，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
慢性肺源性心脏病。一般具有肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
诊断鉴别
诊断
主要根据吸烟等高危因素史和临床症状、体征及肺功能检查等，综合分析确定。胸部X线检查早期无异常变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等或肺气肿改变，诊断特异性不高。动脉血气分析可判断呼吸衰竭类型及酸碱平衡失调。
1.诊断慢阻肺的必备条件 吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气肺容积（FEV1），肺总容积（FVC）70%及FEV1<80%预计值，可确定为“持续性气流受限的界限”。
2.少数患者无咳嗽、咯痰，仅FEV1，/FVC<70%、FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，可诊断为慢阻肺。
3.根据FEV1/FVC、FEV1，占预计值百分比，以及症状，对慢阻肺严重程度进行分级。
4.慢阻肺病程分为急性加重期及稳定期。急性加重期：短期内咳嗽，咯痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等；稳定期：咳嗽、咯痰、气短等症状稳定或轻微。
鉴别
1.应与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌等相鉴别，这些疾病各有特点，不难鉴别。
2.应与冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病等其他引起劳力性气促的疾病相鉴别，这些疾病各有特点，不难鉴别。
3.需要与其他原因（如代偿性、老年性、先天性或瘢痕性）所致的肺气肿相鉴别，此类疾病多有慢性喘息（劳力性呼吸困难），以及肺气肿体征，但无气流受限证据（即FEV1/FVC≥70%）。
治疗原则与预防
稳定期的治疗
患者教育。医务人员要教育和劝导患者戒烟（减慢肺功能损害最有效的措施），脱离污染环境。
支气管舒张药物。稳定期患者主要的治疗药物，如β2肾上腺素能受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林等），抗胆碱能药（短效制剂，如异丙托溴铵；长效制剂，如噻托溴铵）；茶碱类（氨茶碱、多索茶碱）。
祛痰药。常用药物有盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。
糖皮质激素。对重度和极重度患者，以及反复加重患者，可以长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，常用药物有沙美特罗、福莫特罗等。
长期家庭氧疗。指征：动脉血氧分压≤55毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）或血氧饱和度≤88%，伴或不伴高碳酸血症；动脉血氧分压55毫米汞柱~60毫米汞柱或血氧饱和度＜89%，伴肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。方法：鼻导管吸氧，氧流量每分钟1升~2升，吸氧时间10小时~15小时/天。目标：海平面、静息状态下，达到动脉血氧分压≥260毫米汞柱和（或）血氧饱和度≥90%。
急性加重期的治疗
确定病情加重的诱因。最常见为细菌或病毒感染，根据患者病情严重程度决定门诊或住院治疗。
控制性氧疗。低流量吸氧（一般氧流量每分钟1升~2升，吸氧浓度为28%~30%），无效者应及早进行机械通气治疗。
支气管舒张剂的应用。增加使用频率或剂量，联合β2肾上腺素受体激动剂及抗胆碱能药物，使用储雾罐或雾化吸入，必要时静脉应用茶碱类药物。
合理应用糖皮质激素。短期（3天~7天）使用，口服泼尼松龙30毫克~40毫克/天，清晨顿服，或静脉注射甲泼尼龙每天40毫克~80毫克。
适当应用抗生素。首选β-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或喹诺酮类等。
其他。合理补充液体和电解质，营养支持，积极排痰，处理伴随疾病及并发症。
预防
主要是避免高危因素、急性加重的诱因，增强机体免疫力；戒烟是预防慢阻肺最重要的措施。控制职业和环境污染，减少有害气体或颗粒吸入；积极防治呼吸道感染，及时接种疫苗，加强体育锻炼，提高免疫力。
转诊指征
急性加重期，经社区积极治疗症状无法缓解、并发症严重的患者，需要呼吸机支持治疗，或入重症加强护理病房治疗；伴呼吸衰竭时需要在吸氧条件下转诊，合并严重气胸时需要胸膜腔穿刺或置管抽气后转诊。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿） |
|
|
上一版
下一版
