□郭宏强

初诊 患者尹某，男性，69岁，小细胞肺癌放化疗后复发。2024年7月10日，患者接受依托泊苷、卡铂、阿替利珠单抗治疗1个周期。7月17日，患者颈部、大腿内侧及腋下无明显诱因出现红疹，次日发热，体温高达38.6摄氏度。患者住院检查后，被诊断为骨髓抑制伴发热，经对症支持治疗，症状好转。实验室检查结果显示：心肌酶谱异常，心肌损伤经激素等药物对症治疗，患者心肌酶谱下降，但未恢复到正常水平。患者既往对化疗和免疫治疗耐受性较差，PS（体力状况评分）评分为4分，伴有胸闷、气促、饮食不佳、疼痛症状，同时患有高血压病2级（中危），为缓解症状进行会诊。患者胸闷、气促（需要吸氧），口干严重，口中多浊唾，伴有呛咳、腰痛、双下肢无力、睡眠差，大便正常，舌质淡红、少苔，脉弦（尺脉及右寸弱）。
  辨证 气阴两虚、脾肾不足、运化失司。
  方药 生石膏30克，知母15克，山药30克，牛膝20克，生地15克，麦冬15克，炙甘草6克，人参10克，玄参15克，黄芪90克，当归15克，炒白术15克，清半夏15克，茯苓15克，杜仲30克，肉桂6克。共10剂。水煎，每天1剂。
  二诊 患者出院后共服药21剂，西医治疗仅口服依托泊苷胶囊。相关检查结果显示，患者状态显著好转，每天可以进行2次散步（三四千步），乏力、气短症状消失，不需要吸氧。此时，患者喉部容易痉挛，腹胀，伴有恶心、呕吐，腰酸，咳嗽无痰，无浊唾，皮肤瘙痒未再出现，舌质红、苔薄白，脉双寸弱、关尺弦。
  辨证 中焦痞塞，气阴两虚，肾气不固。
  方药 黄芪90克，当归15克，清半夏20克，黄芩15克，黄连3克，干姜10克，党参15克，赭石30克，炙甘草10克，醋龟甲30克，鹿角胶12克，紫石英30克，补骨脂30克，玄参15克，麦冬15克，五味子9克。共10剂。水煎服，每天1剂。
  诊疗思路 患者首诊时病情较重，考虑为免疫相关性心肌炎，PS评分为4分，患者当时口干甚，舌质淡红、少苔，考虑肺胃阴液不足；胸闷气促，口中多浊唾，呛咳，双寸弱，则考虑脾不运化，中气不足，大气不升；腰痛，双下肢无力，尺脉弱，可知肾气不足。笔者综合考虑，辨证为气阴两虚、脾肾不足、运化失司。梳理整个辨证脉络，其根本应该是肾阳不足而及脾，脾气不足而致水液运化失司导致口中多浊唾，肺胃阴液不足，气血虚损，心阴心阳俱不足则致失眠。因此，患者应该标本兼治，先仿《温病条辨》中的方药玉女煎，清肺胃气分之虚热，补肺肾之阴液，治其标；黄芪、当归、人参、炒白术、茯苓，健脾而促运化；杜仲、肉桂，补肾阳以阳中求阴，补脾肾以治本；加半夏，一可防补阴液太多而滋腻，二可降气止咳，三可配合人参、炒白术、茯苓，以除浊唾。患者服药后，乏力、气短消失，不再吸氧，可自行散步。患者阴液不足之象已经明显缓解，主要表现为中焦痞塞、肾阳不足，故予以半夏泻心汤调理中焦，当归补血汤顾护气血；龟鹿、紫石英、补骨脂、玄参、麦冬、五味子，补益元阴、元阳，引火归元。
    患者进行免疫治疗一个周期后，出现严重的不良反应。免疫性心肌炎严重威胁患者的生命安全。笔者在辨证施治的时候，并没有因患者有心肌炎就在心脏方面辨证，首诊辨证涉及的主要是肺、胃、脾、肾。因此，辨证一定要有整体观，不能“头痛医头，脚痛医脚”。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）