□朱建峰

刘同坤是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南省濮阳市中医医院主任医师，出身于中医世家，临证40余年，在内科杂病的治疗方面守正创新，善用经方，效果显著。笔者有幸跟随刘同坤老师学习，现将其运用经方治疗内科杂病的4则验案整理如下，以飨同道。
案例一
  2023年11月26日初诊 安某，女性，63岁，头晕、头痛半个多月。患者半个月前进行检查，发现收缩压为180毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），出现头晕症状，住院治疗。患者服用降压药后，血压降至120/80毫米汞柱左右。目前，患者有头晕、头痛症状，伴恶心，偶尔心慌，入睡困难，饮食正常，大小便正常，舌淡、苔薄白，脉弦滑。患者两周前发生脑梗死，肢体不适。
  辨证 太阳阳明太阴合病。
  方药 桂枝茯苓丸（加味）。桂枝12克，茯苓30克，牡丹皮15克，赤芍15克，炒桃仁15克，酒大黄10克，枳壳10克，川芎15克，菊花10克，天麻12克，钩藤30克，薄荷6克，甘草10克，地龙10克，细辛6克。共6剂。水煎，每天1剂，早、晚分2次服用。
  2024年9月10日二诊 患者开始服用上方时效果良好，头痛消失。现在，患者头痛复发，希望继续治疗。
  方药 桂枝12克，茯苓30克，牡丹皮15克，赤芍15克，炒桃仁15克，酒大黄10克，川芎25克，丹参30克，枳壳10克，牛膝15克，炒酸枣仁15克，煅牡蛎30克，龙骨15克，炙甘草10克，大枣10克。共7剂。煎服方法同前。患者服药后，效果良好。
  按语 高血压病初期，患者很少有自觉症状，但随着病情进展，可能出现头痛、头晕、心悸、项痛、失眠、耳鸣、易怒等症状。该病属于中医眩晕、头痛、中风等范畴，以内因为主，外因为生活方式不健康。虽然该病会有不同的病因，但是全身阴阳气血失衡，痰浊、血瘀、气滞是共同特征。瘀者，滞缓也。刘同坤将桂枝茯苓丸广泛用于表证、里证、半表半里证的治疗，创新性提出“见瘀滞即可用”的观点，取得了良好的效果。
  桂枝茯苓丸被誉为“活血化瘀的祖方”，具有消癥瘕、平冲逆、止腹痛、止漏下等功效。现代研究表明，桂枝茯苓丸能降低血黏度、降血脂、抑制动脉粥样硬化形成、扩张微血管、改善微循环、调节性激素分泌、促进排卵、抑制前列腺增生、改善肾功能、抗肿瘤等，适用于以气上冲、少腹急结、肌肤甲错为特征的疾病及瘀血性体质的调理。
  该患者为高血压病，病机主要是瘀，治当活血、化瘀、消瘕。此为消法，即“有是病，用是法”。使用桂枝茯苓丸，乃“有是证，用是方”。增加诸多药物，针对性更强，体现了“有是症，用是药”。
  桂枝茯苓丸组方严谨，配伍精妙，整体药性平和，其安全性、有效性已为历史实践所验证，可用于实证、阳证，也可用于虚证、阴证。
  本案初诊即取得良好效果。以桂枝茯苓丸为主方，加枳壳、酒大黄，宽胸理气、泻下清热；天麻、钩藤，平肝熄风；川芎，行气止痛；地龙、细辛，通经络，扩张血管以镇痛；菊花、薄荷，轻扬上浮、清利头目，疏散上焦风热；甘草，调和诸药。全方共奏良效。
案例二
    2023年11月26日初诊 宋某，男，73岁，出现漏尿1个月。1个月前，患者在前列腺手术后出现漏尿，咳嗽或排气时加重，伴尿不尽，夜尿频（1小时1次），晨起口干，睡眠一般，饮食尚可，大便正常，舌质紫暗、苔薄白，舌有裂纹，脉弦滑，血压为120/80毫米汞柱。
  辨证 太阳阳明太阴合病。
  治则 活血化瘀、益气升阳、温补肾阳、淡渗利水。
  方药 桂枝茯苓丸（加味）。桂枝12克，茯苓30克，牡丹皮15克，赤芍15克，炒桃仁12克，黄芪30克，升麻9克，锁阳15克，五味子12克，鸡血藤30克，黑顺片10克，甘草10克。共6剂。水煎，每日1剂，早、晚分2次服用。
  2023年12月2日二诊 漏尿、尿不尽症状较前减轻，仍尿频。守上方，加金钱草15克，猪苓10克。共7剂，煎法、服法同上。
  2023年12月23日三诊 漏尿症状基本消失，守二诊方继服7剂。
  按语 前列腺疾病属于中医学癃闭范畴。小便淋漓、点滴而出，称为癃；小便点滴不能出，称为闭，临床上统称为癃闭。患者高龄，手术后出现漏尿，病机为瘀血内阻而不通，肾失固摄，膀胱失约。刘同坤以桂枝茯苓丸主方，加黄芪、升麻、锁阳、五味子、鸡血藤、黑顺片、甘草等活血、温肾、利水之药，可谓方证相应，故见效快。
案例三
  2023年12月5日初诊 张某，女性，54岁，有多发性胆囊结石2年，时不时感觉胆囊隐痛（情绪不佳时疼痛加重），易烦躁，晨起口苦，厌油腻，食欲差，纳少，无心下痞，大便正常，小便略黄，睡眠尚可，舌质紫暗、苔薄白，脉弦细数尺脉沉。血压120/80毫米汞柱。
  辨证 少阳病。
  方药 小柴胡汤（加味）。北柴胡18克，黄芩9克，清半夏12克，北沙参15克，栀子10克，麸炒枳壳10克，炒鸡内金9克，海金沙30克，广金钱草15克。共7剂。水煎服，每日1剂。
  2023年12月12日二诊 自觉症状减轻，目前大便略干、次数正常，胸胁部不舒。
  辨证 太阳少阳太阴合病。
  守上方，加山楂20克，牡丹皮15克，赤芍15克，炒桃仁12克，甘草6克，干姜6克，大枣10克，合欢皮15克。共7剂。煎法、服法同上。
  2023年12月19日三诊 患者的情绪有所好转，口酸，饮食尚可。昨晚出现心慌，胸胁部不适症状不典型。守二诊方，继服7剂。
  按语 《伤寒论》中与小柴胡汤治疗有关的条文达到17个。小柴胡汤主治少阳病提纲三证（口苦、咽干、目眩），再加上4个主证（往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕）和7个或然证（或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者）。小柴胡汤方由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣7味药组成，能解热、消炎、抗菌，具有透表、利尿、扶正、祛邪功效。方证对应，效佳。
案例四
  2024年8月17日初诊 李某，男，72岁，腹痛4年多。患者4年前久坐后出现腹痛和心下痞痛，怀疑胆囊炎，于2年前接受胆囊切除术，术后腹痛未缓解。患者有帕金森病史1年，手脚不自主颤动，晨起口干，食欲差，纳少，大便干，小便次数多，睡眠质量差，起夜4次~5次，乏力，下肢酸软，情绪烦躁，舌紫暗、苔黄厚腻，舌中裂沟，脉弦紧滑，腹部触诊有硬结。
  辨证 少阳阳明合病。
  治则 和解少阳、清泻阳明。
  方药 大柴胡汤合厚朴三物汤（加减）。北柴胡24克，黄芩10克，清半夏12克，白芍30克，大黄（后下）10克，乌药9克，麸炒枳实10克，姜厚朴12克，黄芪30克，生姜3片（自备），大枣4枚（自备）。共3剂。水煎服，每日1剂。
  次日，患者家属打来电话，说患者服用半剂即起效，1剂后大便下，腹痛大减。后2剂去掉大黄，原因是患者高龄，应中病即止，忌攻伐太过。
  按语 《金匮要略》记载：“痛而闭者，厚朴三物汤主之；按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
  腹满是指腹部痞满或满胀，可出现在许多疾病中，其病机复杂。腹满分为寒证和热证。寒证即虚证，热证即实证。实者阳明，虚者太阴。阳明腑实证在急性病发生时有痞、满、燥、湿四大证。《金匮要略》中所说的腹满以寒性的腹部胀满为特点，即腹满的阴寒证，以及在腹满的基础上因内伤七情、外感六淫、饮食劳倦等引起的病证。此处的腹满并非鼓胀，而是单纯的阴寒证。鼓胀是因气滞、血瘀、水停于腹中而导致的病证。“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。这里的“痛”字，突出了腹部胀痛的症状；“闭”字，突出了腑气不通的病机。
  患者出现心下痞痛、腹痛，此为实证。患者高龄，较瘦弱，同时患有其他基础病，是在整体虚寒的基础上出现了局部的实证、热证，应当用下法治疗。用大柴胡汤合厚朴三物汤，增强救急力量，是权宜之计。加乌药行气止痛，用黄芪补气托底，以防攻伐太过。整个方剂符合“急则治其标，缓则治其本”的原则。
  （作者供职于河南省濮阳市中医医院）