□陈洪宇

2021年9月2日初诊 杨某，女性，35岁，间断性胁肋不舒数年。
  病史 患者胁肋时有隐痛，腹胀，饮食正常，大便溏，末次月经8月24日，既往体健。
  检查 腹软，上腹部无压痛，肝胆区无叩击痛，心肺听诊无异常，舌质淡红，舌体胖，舌苔白厚稍黄，脉弦细。
  实验室检查 超声检查结果显示：脂肪肝，胆囊多发结石（范围约61毫米×11毫米）。
  中医诊断 胁痛。
  辨证分型 肝瘀实证。
  西医诊断 胆囊结石。
  治则 疏肝解郁、利胆排石。
  方药 金钱草30克，郁金15克，鸡内金30克，海金沙20克，赤芍15克，香附15克，麸炒枳壳15克，枳实15克，大黄3克，薏苡仁30克，砂仁15克，甘草10克。共7剂。
  2021年9月10日二诊 患者胁痛较前好转，大便基本恢复正常，偶有咯痰。在原方基础上加陈皮10克，再服7剂。
  2021年9月17日三诊 近来患者时有咳嗽，咯白痰，舌质淡红、舌体胖、舌苔白。守上方，去掉大黄，加姜半夏10克，紫苏子15克，再服7剂。
  2021年9月27日四诊 超声检查结果显示：脂肪肝，胆囊区强回声（范围约42毫米×10毫米）。效不更方，守上方继服7剂，巩固疗效。
  病因病机分析 患者为中年女性，以间断性胁肋不舒数年为主诉就诊。胁痛多与情志相关，基本病机为肝络失和。初病在气，由肝郁气滞，气机不畅导致胁痛。气行则血行，气滞日久血行不畅，病变由气滞转为血瘀或气滞血瘀并见，故辨证为肝瘀实证。
  治疗思路 方选四金汤（加减）。“四金”（金钱草、郁金、鸡内金、海金沙）相配伍，有清热利湿、活血化瘀、行气止痛、利胆化石之功效；赤芍、甘草，养血柔肝、缓急止痛；香附、枳实、枳壳，疏肝解郁、理气止痛；薏苡仁、砂仁，健脾除湿止泻；大黄，泻下攻积、逐瘀泻实。
  根据患者的病情和药物的功效，合理配伍，如金钱草30克，清热利湿作用较强；郁金15克，行气解郁；鸡内金30克，消积化石等。
  诸药配伍协同作用，共同达到疏肝解郁、利胆排石的目的。
  中药炮制与功效：如大黄炮制后泻下攻积作用相对缓和，避免过度泻下。
  换方药分析 复诊时根据病情变化调整方药，如胁痛好转，加陈皮以理气健脾化痰；舌苔不黄，去掉大黄，避免过度泻下；咳嗽、咯痰，加姜半夏、紫苏子，以增强化痰止咳的功效。
  患者经过1个月的治疗，胆囊结石明显缩小，可见四金汤在治疗胆囊结石方面疗效较好，建议在辨证基础上使用。此方药物组成少、价格低廉，值得推广学习。
  （作者供职于河南省郑州市中医院）