□李鹏辉 李志刚 李孟麒

案例一
  2005年11月5日初诊 谢某，男性，38岁，咳嗽7年，加重1个月有余。
  病史 患者于7年前因受凉感冒出现咳嗽，自行服药后症状好转。自此以后，患者每遇天气转凉或冷空气便咳嗽发作，曾在某医院进行X线检查未发现异常，被诊断为慢性咽炎，服用西药后症状缓解。1个月前，咳嗽再次发作。
  现症 患者精神不佳，阵发性咳嗽，痰少，口干，咽部不适（梗阻感），饮食不香，睡眠尚可，大便稍干，舌质淡红、苔薄黄，脉滑数。
  中医诊断 咳嗽（痰热郁肺，肺阴亏耗证）。
  西医诊断 慢性咽炎。
  治则 清热化痰、肃肺止咳、养阴生津。
  方药 清金化痰汤（加减）。前胡10克，黄芩10克，杏仁10克，瓜蒌子10克，知母12克，川贝母10克，苏子10克，桔梗10克，枳壳8克，炙紫菀12克，橘红10克，辽沙参18克，牛蒡子10克，山豆根12克，甘草3克。共7剂。水煎服。
  医嘱 注意保暖，饮食清淡，保持情志舒畅。
  2005年11月12日二诊 患者咳嗽减轻，仍有口干，咽喉不适，应为痰热虽减未平之故。上方加旱半夏、炙麻黄，以增强化痰宣肺止咳之功效。共7剂，水煎服。
  2005年11月19日三诊 咳嗽及口干减轻，咽中稍感舒适，为蕴痰渐去、郁热渐清。但是每到下午和夜间咳嗽便会发作，此乃病久郁热灼阴之故。上方加五味子、麦冬，以增强补益肺阴之力。
  方药 前胡10克，黄芩10克，杏仁10克，瓜蒌子10克，知母12克，川贝母10克，苏子10克，桔梗10克，枳壳8克，炙紫菀12克，橘红10克，辽沙参18克，牛蒡子10克，山豆根12克，旱半夏10克，炙麻黄8克，五味子10克，麦冬15克，甘草3克。共7剂，水煎服。
  服药后，患者咳嗽消失，咽中爽利，饮食好转，屡遇风寒而咳嗽少发，病获痊愈。
  按语 该患者因外感风寒，内舍于肺，肺气壅遏不畅而致感冒出现咳嗽，后自行服药，治疗不当，未能及时驱邪外达导致邪留于肺，每感风寒即易引发，日久不愈，风寒蕴肺化热，热灼肺阴所致。治宜清热化痰、肃肺止咳、养阴生津。方中前胡、黄芩、知母、川贝母等，以清热化痰止咳；荆芥、苏子、香仁、瓜蒌子、炙紫菀，疏风散寒、宣肺止咳；辽沙参，养阴生津；牛蒡子、山豆根，清热利咽。此外，肺与大肠相表里，六腑以通为用，肠腑壅滞，气机不畅，则阻碍肺气下降，加重咳嗽。故国医大师李振华治咳嗽必细问大便情况，若大便干结，则选用火麻仁、草决明、瓜蒌子、杏仁，以润肠通便助肺气下降，气顺则痰易消，咳易止。该患者大便稍干，因此药用瓜蒌子、杏仁亦意在于此。诸药合用，随症状酌加宣肺滋阴之品，如此寒温并用，则蕴瘀肺中之痰热得清，外束肌表之风寒得散，耗灼之肺阴得复，则咳止、痰消，病得痊愈。
案例二
  1992年11月10日初诊 张某，女性，53岁，咳嗽、咯痰3周。
  病史 患者有慢性支气管炎4年有余，每到秋末冬初之际发作。3周前，患者因洗澡受凉致病情复发，在当地医院进行X线检查，结果显示：慢性支气管炎合并感染。患者曾用百喘朋、强力安喘通、博利康尼、先锋霉素等药物，效果不佳，遂来李振华所在处就诊。
  现症 咳嗽，咽痒，咯稀白痰，胸闷气短，畏寒怕冷，面色少华，言语无力，饮食尚可，二便正常，舌质淡、苔薄白，脉沉弱。
  中医诊断 咳嗽（风寒袭肺证）。
  西医诊断 慢性支气管炎合并感染。
  治则 疏风散寒、温肺化痰。
  方药 温肺止咳汤（加减）。干姜5克，细辛5克，五味子10克，前胡10克，黄芩10克，苏子10克，桔梗10克，杏仁10克，炙麻黄5克，陈皮10克，旱半夏10克，茯苓15克，炙枇杷叶10克，甘草3克。共5剂。水煎服。
  医嘱 慎起居、避风寒，忌生冷之品。
  1992年11月15日二诊 咳嗽、咽痒、咯稀白痰等症状消失，仍感胸闷、气短、乏力，舌淡红、苔薄白，脉沉细无力。
  方药 温肺止咳汤（加减）。黄芪30克，党参15克，白术10克，防风10克，干姜5克，五味子10克，前胡10克，黄芩10克，桔梗10克，杏仁10克，陈皮10克，旱半夏10克，茯苓15克，甘草3克。共12剂，水煎服。
  1992年11月28日三诊 患者胸闷气短大减，身体较前有力，感觉食欲欠佳，舌脉同前。
  方药 温肺止咳汤（加减）。黄芪30克，党参15克，白术10克，砂仁8克，川朴10克，防风10克，干姜5克，五味子10克，桔梗10克，杏仁10克，陈皮10克，旱半夏10克，茯苓15克，甘草3克。共8剂，水煎服。
  1992年12月6日四诊 上述症状基本消失，无明显不适。仍以上方为基础，随症状略有加减，继服30余剂，患者精神、饮食均好，无明显不适。
  按语 肺为娇脏，不耐寒暑，易受外邪侵袭。而脏腑功能的失调，均可影响到肺而引起咳嗽。在临证时，只要恢复肺脏的宣发肃降功能，则咳嗽自平。该患者有慢性支气管炎病史，迁延日久，正气受损。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾气虚，痰湿内生，伏于肺。肺气虚弱，卫外不固，易受邪侵。外感风寒，内伤伏痰，内外相合，则腠理闭瘀，肺气痹阻，宣肃失职，引发咳嗽，成为本虚标实、内伤外感夹杂之证。治宜疏风散寒，温肺化痰止咳。温肺止咳汤是由《金匮要略》中“苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤”加味而成，效果显著。其中用黄芩、炙枇杷叶，清肺化痰，不但不影响全方温肺的治则，也可防过燥劫伤肺阴。该病缠绵复杂，易于复发，症状消失后，以培土生金之意继续治疗一段时间，根除其隐患，以奏全功。
案例三
  2005年9月13日初诊 李某，女性，55岁，胸闷、哮喘12年，加重2天。
  病史 12年前，患者无明显诱因出现胸闷、气喘，一年四季均可发作，以冬季、春季天气变化时症状会明显加重，遇油烟、油漆等刺激性气味时容易发病，发作时则胸闷、气喘、痰鸣、无咳嗽。患者在当地医院就诊，症状缓解则停药（具体用药方案不详）。两天前，天气渐凉时症状再次复发，患者特来李振华所在处就诊。
  现症 患者胸闷，痰鸣，气喘，咯白痰，出汗，受凉、劳累时易发作，乏力，饮食尚可，二便尚可，入睡困难，形体消瘦，面色无泽，舌质淡红，舌体胖、苔薄白，脉细，皮肤潮湿。
  X线检查：双侧肺纹理增多。
  中医诊断 哮证（肺脾两虚证）。
  西医诊断 支气管哮喘。
  治则 补肺健脾、祛痰平喘。
  方药 益气平喘汤（加减）。黄芪20克，党参15克，白术10克，茯苓12克，陈皮10克，木香6克，砂仁6克，干姜10克，枳壳10克，旱半夏20克，炙麻黄8克，苏子10克，桔梗10克，杏仁10克，厚朴20克，浙贝母10克，款冬花12克，辽沙参15克，炙百合15克，甘草3克。共21剂，水煎服。
  医嘱 防寒保暖，避免刺激性气味，调畅情志，早睡晚起，锻炼身体。
  2005年10月5日二诊 哮喘发作次数明显减少，每次发作均很轻微，出汗、咯痰显著减少，胸闷程度减轻，饮食渐增，睡眠改善，二便尚可，舌质淡红，舌体稍胖、苔薄白，脉细。患者服药后，症状缓解，故效不更方，继服21剂。3个月后随访，患者情况稳定，未再发作。
  按语 哮证是内科常见疑难病之一。该患者冬季、春季节感受寒凉及劳累时易发作，伴乏力、汗出、脉细等症状，乃为久病，耗伤肺气之虚证。久病肺气虚衰，子盗母气，故脾气亦虚。在治疗方面，予以补益肺脾的黄芪、白术、辽沙参、炙百合等，配合降气平喘的苏子、炙麻黄、桔梗，酌加半夏、浙贝母、款冬花等除湿化痰以绝后患，标本兼治，共奏良效。
  （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）