□刘鹤飞 李惠子

临床病例

   今年4月，56岁的吴先生因身体不适到当地医院就诊。在影像学检查中，医生在吴先生的肝右叶发现巨大肿块。
    经人推荐，吴先生来到河南省肿瘤医院微创介入科就诊。微创介入科主任医师郑琳接诊了吴先生。在完善相关检查后，根据相关检查结果，吴先生被诊断为原发性巨块型肝癌合并下腔静脉癌栓（临床肿瘤分期3a期）。
    郑琳医疗组将这个病例提交院内进行MDT（多学科会诊）讨论。
    会诊专家认为，由于是巨块型肿瘤合并下腔静脉癌栓，若进行手术切除或消融治疗，难度大，并且容易复发。考虑到这些，专家建议对吴先生进行介入局部治疗联合全身系统治疗。
    在我国，原发性肝癌是常见的恶性肿瘤。因原发性肝癌起病隐匿，约70%的患者在就诊时肿瘤已较大或侵犯邻近血管，预后较差。一般认为，肿瘤长径>5厘米为大肝癌，长径>10厘米则为巨大肝癌。
    郑琳说，像吴先生这种患者，容易出现原发病灶周围多发肿瘤或肿瘤侵及血管。出现这些情况后，如果按照相关指南采取手术切除或消融治疗等根治性手段，治疗后易短期复发。因此，手术切除或消融治疗不作为首选方案。一般来说，TACE（肝动脉化疗栓塞术）联合药物系统治疗方案是首先被推荐的方案。但是，采取此方案治疗后，多数患者虽然肿瘤缩小了，且生存期也延长了，但是达到完全缓解（肿瘤无活性）的比例相对偏低。

采取“两步走”治疗策略

   如何破解大肝癌的治疗困境，让吴先生这类患者得到有效治疗？河南省肿瘤医院微创介入科主任医师胡鸿涛说：“我们的治疗目标是让患者的疾病控制率明显提升，同时尽可能减少治疗带来的痛苦，提高患者的治疗体验感。”微创介入科经过临床实践和深入研究，提出了“两步走”的微创治疗策略。
    下面，我们介绍一下“两步走”微创治疗策略的内容。
    “两步走”之第一步
    通过股动脉穿刺（2毫米创口）建立血管治疗通道，对动脉导管进行精准插入、定位，再对肝内病灶进行精准栓塞。然后，将导管头端留置在肿瘤所在肝叶的动脉起始部，对该区域进行动脉灌注化疗。在血管性介入治疗后联合靶向、免疫治疗。至少连续2个治疗周期之后评估病情变化，必要时追加治疗周期。对于评估结果提示活性病变缩小到可根治性消融的患者，可进行第二步。
    “两步走”之第二步
    通过经皮穿刺（1.6毫米创口），在CT（计算机层析成像）引导下应用热消融治疗设备（微波或射频），对缩小后的肿瘤活性区域进行全麻下根治性消融治疗。若术前评估消融区域范围较大，可根据患者的耐受程度分次进行消融治疗。后续联合靶向、免疫巩固治疗。
    个体化治疗
    在对吴先生进行病情评估后，郑琳医疗组作出了具体规划：
    第一步是病灶精准栓塞+动脉灌注化疗。
    经过第一步的3个周期治疗，吴先生的肿瘤明显缩小，下腔静脉癌栓明显退缩，甲胎蛋白（AFP）水平下降明显，乙肝控制良好，肝功能持续保持良好，体能评分提高。
    第二步是根治性消融治疗，精准消融病变可疑活性区域。
    吴先生的影像学检查结果提示，肿瘤无活性，达到完全缓解。甲胎蛋白水平下降至正常。
    郑琳说，如果发生晚期大肝癌，患者不必灰心丧气。河南省肿瘤医院微创介入科采取“针孔级”的微创介入技术，实施“两步走”，为患者解除病痛。
    （作者供职于河南省肿瘤医院；图片由郑琳医疗组提供）