□韩朋朋 袁智宇

初诊 王某，女性，56岁，患发作性心前区及后背疼痛1个月。
  现病史 患者1个月前，因劳累引发心前区及后背疼痛，伴有胸闷、气短、心慌，在当地某医院做24小时动态心电图检查，结果显示：窦性心律，偶发房性期前收缩3次，偶发室性期前收缩74次，部分时间段ST-T改变；心脏彩超检查结果显示：二尖瓣、三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流，左心室收缩功能正常，左心室舒张功能减退，左心室壁运动协调，EF（心脏射血分数）为63%；冠脉造影检查结果显示（2020年8月12日当地医院检查）：LAD（冠状动脉左前降支）近段狭窄40%~50%，D1狭窄60%，RCA（右冠状动脉）50%~60%节段性狭窄。患者现口服酒石酸美托洛尔片、瑞舒伐他汀钙片、尼可地尔、复方丹参滴丸、泮托拉唑、缬沙坦等药物，效果欠佳。
  刻诊 患者心前区及后背疼痛，胸闷、气短、心慌，头蒙头晕，左侧肩部麻木，右侧胁部疼痛，倦怠乏力，纳差，打嗝，嗳气，泛酸，睡眠较差，醒后难寐、多梦，大便干稀不调（每天1次~2次），小便正常，舌质紫暗，舌体适中，苔薄白，脉细弦无力。
  既往史 患者有高血压病史9年，有慢性胃炎病史。
  体格检查 血压：143/94毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心脏叩诊（-），听诊（-）。
  中医诊断 胸痹心痛。
  辨证分型 心肝失和、瘀扰心神。
  西医诊断 冠心病，高血压病，慢性胃炎。
  治则 养心平肝、活血化瘀、宁心安神、和胃制酸
  方药 保元养心汤（加减）。太子参15克，黄精20克，茯苓20克，生白术20克，麦冬15克，炒枣仁20克，合欢皮20克，生龙骨15克，生牡蛎15克，丹参20克，檀香6克，砂仁6克，郁金12克，元胡15克，煅瓦楞20克，清半夏12克，麻黄根20克，羌活12克，炙甘草6克。共7剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。
  2020年9月7日二诊 服上方7剂后，患者心前区及后背疼痛发作次数及程度减轻，胸闷、气短好转，心慌消失，头蒙头晕消失，左侧肩部麻木消失，右侧胁肋部疼痛偶有发作，腰痛好转，纳差、打嗝、嗳气、泛酸稍好转，睡眠较差，醒后难寐，大便稀溏，每天2次以上，多汗，左侧胁肋部胀痛，舌暗淡好转，苔薄白稍腻，脉细弦无力好转。药已中病，初见疗效，不另立方药。为加强疗效，上方去掉煅瓦楞、郁金、清半夏，加乌贼骨20克，广木香10克，刀豆子20克。共7剂。水煎服，每天1剂，分早、晚2次服用。
  2020年9月21日三诊 服上方7剂后，患者心前区疼痛未再发，后背疼痛明显减轻，胸闷、气短明显减轻，左侧肩部发麻消失，右侧胁肋部疼痛明显改善，腰痛好转，足心汗出消失，左侧胁肋部胀痛消失，打嗝、嗳气、泛酸好转，睡眠基本恢复正常，大便基本成形，舌暗淡明显好转，苔薄白，脉细弦。药证相符，病机良转，疗效尚可，为巩固疗效，继续服用上方7剂，以巩固疗效。
  案例分析
  患者是老年女性，《黄帝内经》中记载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”阴气本已渐亏，又因劳逸失调，损伤心脾，心脾气虚，气虚则帅血无力，血行迟滞。肝为刚脏，喜条达，而恶抑郁，患者平素性情急躁易怒，郁则气滞，久则化热化火，肝阳上亢，干扰清窍，则表现为头蒙头晕，劳伤心脾，木克脾土，胃气失和，可见倦怠乏力、纳差、打嗝等症状；气滞血瘀，心脉内阻，胸气不畅，故胸闷、胸痛、气短，营血亏虚，心神失养，则见不寐、多梦；舌质紫暗，苔薄白，脉细弦无力，皆为心肝失和、瘀扰心神；胃气失和之象，以养心平肝、活血化瘀、宁心安神、和胃制酸为治法。
  方中太子参、黄精，益气养阴，气阴得复，心肝得养；合欢皮，解郁宁神；茯苓、白术，益气健脾、祛湿助运；麦冬，养阴润燥、清心除烦；炒枣仁，酸甘敛阴、宁心安神；龙骨、牡蛎，镇心安神；郁金，活血止痛、疏肝解郁，善调气中之血，气顺则血化；延胡索，善调血中之气，与郁金共奏活血化瘀、行气止痛之效；丹参，活血补血、凉血除烦；檀香，行气止痛；砂仁，温味辛而香，理气止痛、和胃醒脾；清半夏，燥湿和胃、理气降逆；麻黄，根敛阴固表；羌活，属风药，祛风除湿、通利止痛；炙甘草，补益心气、和中缓急，调和诸药。
  二诊时，患者服上方后，气血渐复，血行渐利，心脉渐通，营卫渐荣，胸气渐伸，故胸痛胸闷、气短乏力明显减轻；血脉渐畅，亢阳得平，阴气得补，阴血得养，故头蒙头晕消失，左侧肩部发麻消失，右侧胁肋部疼痛好转，舌质暗淡好转，苔薄白稍腻，脉细弦无力好转。皆为气血渐复，瘀血渐化，肝脾渐调，心脉渐通之征。药已中病，初见疗效，不另立药方，为提高疗效，上方去掉煅瓦楞、郁金、半夏，加乌贼骨、广木香、刀豆子，以理气醒脾、疏肝和胃。
  三诊时，患者服上方7剂后，气血已复，血活瘀化，肝脾调和，气机条达，心脉得通，心神安宁，故症状明显好转，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦，临床基本治愈，继续服用上方，以巩固疗效。同时，笔者嘱咐患者药畅情志，勿劳累，低糖、低盐饮食，戒烟限酒，少食辛辣食物，适度运动，提高抗病能力，防止病情复发。
   （韩朋朋为河南省中医住院医师规范化培训学员，袁智宇为带教老师）