□孙玉信

案例一

徐某，男，6岁。2013年7月12日初诊。
  主诉 咳嗽21天。
  症见 患者21天前无明显诱因出现咳嗽，曾于家中就诊服药：炙麻黄3克，杏仁3克，射干3克，炙款冬花4克，炙紫菀4克，木蝴蝶3克，藿香3克，大黄3克，炒紫苏子3克，生甘草2克。已服7剂，服药后夜咳愈。刻下症见：咳嗽，白天明显，偶尔有痰，咽痒，咽不红，不渴，大便易干。舌淡，苔薄黄，脉细。既往史：过敏性哮喘病史3年有余。
  辨证 胃肠积滞、肺失宣降。
  方药 桑叶3克，紫苏叶3克，杏仁6克，桔梗6克，木蝴蝶3克，金银花3克，炒麦芽6克，炒山楂6克，青果3克，牛蒡子3克，生甘草2克。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  2013年7月24日二诊 患者服上方7剂后，现晨起咳嗽，咽痒，鼻痒，大便干（2天1次），舌淡胖、花剥苔，脉细。
  方药 桔梗5克，木蝴蝶3克，乌梅6克，蝉蜕3克，白僵蚕3克，牛蒡子6克，槐角10克，生甘草3克，麦冬6克。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  2013年7月31日三诊 患者服上方7剂后，大便稍干（每天1次），现仍晨起咳嗽，咽痒，鼻痒，舌淡、苔薄白，脉细，近日上火引起鼻子痛。
  处方 炒神曲6克，炒麦芽10克，炒山楂6克，炒莱菔子6克，陈皮6克，茯苓6克，决明子10克，杏仁6克，麦冬10克，白僵蚕3克，生甘草3克。共10剂。每天1剂，水煎，分、早晚2次温服。
   2013年8月9日四诊 患者服上方5剂后，效果尚可。现仍咳嗽（晨起、夜间较多），无痰，咽痒，欲清嗓，晨起易打喷嚏，纳眠尚可，二便尚可，舌淡、花剥苔，脉细。
  方药 橘红3克，炙麻黄1克，杏仁3克，桔梗3克，炒麦芽6克，车前子6克（包煎），生甘草3克，桑叶6克。共7剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  2013年9月16日五诊 患者服上方14剂后，效果尚可，咳嗽消失。本月11日，患者出现发热（36摄氏度~37.5摄氏度），期间发生呕吐，后在某医院服中药进行热退，而后又出现咳嗽，有痰，咯不出，出汗多。患者自行服用二诊方药后，咳嗽减轻，痰增多，呕吐好转，流清涕，晨起咳嗽明显，余无其他不适，二便尚可，舌红、花剥苔，脉细。
  方药 桑叶6克，桑白皮6克，地骨皮6克，川贝母3克，杏仁3克，浮小麦20克，牛蒡子6克，炒山楂6克，生甘草3克，梨皮、粳米各1撮为引。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  2013年9月27日六诊 患者服上方期间上述症状基本消失。凌晨2时~5时会有咳嗽、干咳，晨起咯少量白痰，鼻干，近2天大便稍干，平时口不渴，舌红，花剥苔，脉细。
  方药 生地6克，山茱萸6克，山药10克，泽泻6克，牡丹皮6克，茯苓6克，桑叶6克，麦冬6克，生甘草3克，淡竹叶3克，炒火麻仁10克。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  2013年10月7日七诊 患者服上方后效果尚可，咳嗽消失。本月3日，患者因饮食较多出现腹痛，咳嗽，咽痒，有痰，经针灸治疗后腹痛已经痊愈。现有阵发性咳嗽（白天明显），鼻塞，纳眠尚可，大便两三天1次，舌红，花剥苔，脉细。
  方药 北沙参10克，麦冬10克，炙枇杷叶6克，桑叶6克，杏仁6克，桔梗3克，木蝴蝶3克，生甘草3克，川贝母3克，橘红3克，炒火麻仁10克，梨皮1撮为引。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  2013年11月27日八诊 患者服上方后咳嗽已经痊愈。现时有咳嗽，干咳，无痰，咽痒，白天咳少，活动后即咳，咳甚则吐，夜间鼻塞，右腿膝内侧素有皮癣，纳眠尚可，二便尚可，舌淡红、花剥苔，脉细。
  方药 桑叶6克，杏仁3克，牛蒡子3克，木蝴蝶3克，荆芥3克，桔梗3克，炒山楂6克，炙麻黄1克，生甘草3克。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  按语 《温病条辨·解儿难》中记载：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远。”指出了儿科用药的难点和注意点。小儿生机盎然，脏气清灵，对药物反应较成年人更为灵敏，遣方用药时应根据患儿的体质特点、病情轻重，以及脏腑功能，轻巧灵活，不宜呆滞，不可重浊，不得妄加攻伐，要注重顾护脾胃。《黄帝内经》中记载：“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”由此可知，咳嗽的病因多责之于肺胃关系失和。小儿脾胃未发育完全，易生食积，在生理功能上脾常不足而虚弱，容易影响肺之宣降导致咳喘，故在治疗小儿咳嗽时常多加健脾消食之品，一是顾护小儿脾胃特性，二是以防邪干于肺，以达肺胃同调。

案例二

陈某，女性，27岁，2016年1月29日初诊。
  主诉 发热1周。
  症见 患者怀孕4个月，发热恶寒，体温最高38.5摄氏度，鼻塞，咳嗽，咯黄白黏痰，呼吸困难，心烦，口干苦，纳差，入睡困难，大便3天未行，小便调，舌红、苔黄稍腻，脉滑数。
  辨证 风热袭肺、肺失宣降。
  方药 金银花15克，连翘10克，淡竹叶10克，荆芥穗10克，淡豆豉15克，前胡10克，白前10克，桔梗10克，芦根30克，浙贝母10克，黄芩10克，牛蒡子10克，甘草6克。共4剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  2019年2月19日二诊 患者服上方后，发热恶寒痊愈。现症见咳嗽，咯少量青灰色痰液，受凉后鼻塞，流清涕，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉滑。
  方药 桑叶20克，菊花15克，薄荷10克（后下），荆芥穗10克，芦根30克，桔梗10克，杏仁10克，前胡10克，连翘10克，蝉蜕10克，甘草6克。共5剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。后来，患者因治疗其他疾病来诊，告知服上方后咳嗽痊愈。
  按语 患者怀孕4个月，“产前一盆火”，阳热之体又逢风热之邪，两阳相合，故成发热。风热犯肺，故见咳嗽、咯痰、呼吸困难；热伤津液，故见口干、便干；热扰心神，则见心烦、失眠。结合患者舌脉，辨证属于风温初起，邪在肺卫，故方用辛凉平剂银翘散（加味）以疏散风热，化痰止咳。二诊时，患者症状较轻，但是表邪仍在，故方药辛凉轻剂桑菊饮治之。

案例三

王某，女性，9岁，2017年1月23日初诊。
  主诉 尿床6年有余，头痛3年有余。
  症见 患者自幼夜间睡眠尿床，每3天～4天1次，未予治疗。平素生气或烦躁时颅脑枕部疼痛，易流鼻血，纳多，容易饥饿，睡眠尚可，二便调，舌红、苔薄，脉涩。
  辨证 肾阳虚寒、膀胱失约。
  方药一 菟丝子30克，益智仁15克，山茱萸15克，桑螵蛸6克。共4剂。每剂用猪脬1个，将中药装入猪脬内，煮熟，去渣，吃肉喝汤，每天2次。
  方药二 栀子6克，白茅根20克，水牛角20克，生白芍10克，牡丹皮6克，生地10克。共6剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  2017年5月31日二诊 患者服药（方药一）4剂后，疗效较好，未再出现尿床。而后，患者继续服药（方药二）6剂后，无不适感。现症见：仍有鼻衄，睡中鼻塞不通，鼻息灼热，急躁易怒，生气时头部两侧及枕部疼痛，咽中有痰，咯之不出，纳眠尚可，二便调，舌质淡红、苔薄白，脉细。
方药 生地炭10克，白茅根30克，桑叶10克，黄芩10克，生甘草2克，大黄2克（后下）。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  按语 遗尿与膀胱失约关系密切。正如《黄帝内经》中记载：“膀胱不利为癃，不约为遗溺；水泉不止者，是膀胱不藏也。”膀胱与肾相为表里，膀胱的气化功能取决于肾气的盛衰。因此，遗尿不仅责之于膀胱，更要责之于肾。该患者年幼，禀赋不足，肾阳未充，固摄无权所致，非补肾温肾之剂，不能固其本、止其遗。故给予补肾固精缩尿之药，以猪脬煮之食用乃以脏补脏之意。因患儿易流鼻血，故应用清热凉血之剂治之。二诊疗效较好，仍有鼻衄等热象，故仍清热宁血以善后，生地炭养阴止血，白茅根清热引热下行，黄芩配大黄清热止血，有大黄黄连泻心汤之意，其条文为“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之”，与此证颇为合拍。
  该案例标本兼顾，考虑周到，学者当细思之。
  （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）