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根据时辰与节律治疗糖尿病 |
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□孙扶 血糖波动增大，对糖尿病大血管并发症及微血管并发症均有重要影响。根据时辰节律及营卫节律，运用柴胡桂枝汤加减以调和营卫、和解少阳，分别于辰时、未时、亥时进药，以和胃、通畅三焦，达到改善症状、控制血糖、减轻危害的目的。2型糖尿病是由遗传因素和环境因素长期相互作用引起的胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷，同时伴有胰高血糖素不适宜增高的双激素病，以血中葡萄糖水平升高为生化特征，以多饮、多食、多尿、消瘦乏力等为临床特征的代谢紊乱症候群。其发病率、致残率和致死率高，位居肿瘤、心血管疾病之后的严重慢性病。
研究结果表明，糖尿病的预后及慢性并发症的发生率及发展速度，与整体血糖水平及血糖波动均有密切关系。血糖波动与糖尿病慢性并发症的相关性受到越来越多的关注。在临床上，血糖波动的主要原因包括胰岛β细胞功能状态、药物、饮食、运动不规律、情绪应激、感染、治疗不规范等，血糖波动增大可导致糖代谢紊乱加重，对糖尿病大血管并发症及微血管并发症均有重要影响。随着医疗技术的提高，血糖检测的手段也日益增多，目前可有效评估血糖波动程度的监测方式有自我血糖监测和动态性血糖监测，而动态性血糖监测较常规血糖监测方法更为全面，客观地反映了2型糖尿病患者血糖波动的情况。
时辰
时辰是指自然界的各种时间节律，如年、月、日、时、分等；疾病的发生、发展、治疗、转归同时辰有着密切的关系。十二时辰在临床上主要运用于疾病的诊断与治疗，如可根据患者疼痛的时辰与发病的时间判断疾病的部位，曾有媒体报道两例因子夜头痛、午时大笑多方治疗无效的患者，后经医生应用子午流注纳子法明确诊断，进行治疗后，患者很快痊愈。
在治疗上，医生根据不同病位择时治疗，不同病因病机择时让患者服药，根据病证的虚实择时治疗，运用时辰指导针灸发挥更好的疗效。曾有医者在辰酉二时分别激发足阳明胃经和足三阴肾经，两经皆在气血旺盛时间，感传的激发时间短，感传速度快；而在气血未盛时辰，激发时间长，感传速度慢。金元时期著名医学家李东垣根据十二时辰，总结出食前服、食后服、食远服、空腹服、五更服、上午服、巳午间服、临卧服、不拘时服等9种服药方法。
节律
在时间节律中，较典型的则为昼夜节律。在中医理论中，体现节律的主要为营卫节律。营卫学说是中医理论体系的重要组成部分。营卫节律是营养代谢和免疫功能随时间改变而呈现的周期性变化规律。《黄帝内经》记载，营卫二气的节律性变化大致可归纳为昼夜节律、月节律、年节律等。
有研究提到，昼夜节律亦明显存在于内分泌激素的释放和代谢途径中。健康人血浆促肾上腺皮质激素、皮质醇浓度峰值在6时~8时，谷值在22时~1时；在生理状态下，成年人促甲状腺激素平均浓度夜间显著高于日间，其分泌最高值在23时30分~3时30分，最低值在17时~20时30分，人体血胰岛素、血糖、三酰甘油水平也具有类似的昼夜节律现象。
中医营卫与西医代谢免疫在多个方面均存在微妙的相似性。因此，在临床治疗中，我们可以通过调和营卫的方法诊断、治疗疾病。
《伤寒论》指出“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤即桂枝汤和小柴胡汤的合方，用桂枝汤调和营卫、解肌辛散，以治太阳之表；用小柴胡汤和解少阳，畅达枢机，以治半表半里、伤寒日久、邪郁少阳而太阳表证不解之证。基于营卫节律，且小柴胡汤有明确降低血糖的作用，为延缓糖尿病并发症，可在临床上运用柴胡桂枝汤（加减）控制血糖波动。
讨论
柴胡桂枝汤是《伤寒论》中治疗太阳少阳合病的主方，是由小柴胡汤合桂枝汤各半量而组成，主要用于太阳少阳合病引起的发热恶寒、肢体疼痛等症。后代医学家对小柴胡汤的运用较多，特别是在治疗不定时疾病上获得良效。仝小林教授治疗原因不明的不定时发热，此症邪在半表半里之间，未有定处，往来无常，故可辨证为少阳病，运用小柴胡汤以和解少阳、扶正祛邪。
小柴胡汤作为一个名方，也广泛运用在糖尿病的治疗中。运用小柴胡汤（加减）治疗糖尿病，患者治疗前后的空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白，均较治疗前下降。其不但在控制生化指标上有显著效果，而且对于糖尿病肝气郁结证、糖尿病合并肝胆疾病及糖尿病胃肠功能紊乱、糖尿病合并泌尿系统感染等均效果显著。开封市中医院内分泌科通过动态血糖监测系统发现，患者高血糖主要集中在三餐后1小时或三餐后2小时，凌晨3时左右及三餐前是患者24小时血糖相对较低的时段。
本病患者的高血糖及低血糖存在着明显的规律性，于1天内的辰时、未时、亥时血糖升高，子时、丑时出现低血糖现象。按照子午流注学说，子时为足少阳胆经所主，少阳介于太阳、阳明两经之间；丑时为肝经所主，肝和胆是相表里的脏腑，故肝和胆均在表里之间，有枢机之职；若去除半表半里的邪气，必用小柴胡汤的和解之法，使少阳气机通达，半表半里之气和畅，避免低血糖。再根据营卫节律的理论，故给予柴胡桂枝汤以调和营卫、和解少阳，分别于辰时、未时、亥时进药，以和胃、通畅三焦，达到改善症状、控制血糖的目的。
（作者供职于河南省开封市中医院）
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