□郭宏强

近日，笔者诊治一名严重口腔溃烂患者，采用中药调理后症状缓解。
  患者张某，女性，51岁，患有慢性淋巴细胞白血病，在某医院化疗9个周期后，出现严重口腔溃烂，并继发口腔念珠菌感染，伴有发热、咳嗽、咯痰。患者入住笔者所在医院血液科后进行抗细菌、抗真菌等治疗无效。患者几乎无法进食，痛苦不堪，早期对喝中药有抵触情绪，又经历20多天后别无良策，症状仍然很严重，再次请求会诊。
  患者口干、口苦，口腔严重溃烂，进食时剧烈疼痛，胃气上逆，腰酸，四肢凉，咳嗽、咯黏痰，脾气急躁，舌质暗红、有瘀斑，舌苔污秽而表面水滑，脉弦大。
  辨证 寒凝血瘀、中焦痞塞、相火不降。
  方药 煅龙骨30克，煅牡蛎30克，怀牛膝30克，代赭石30克，当归30克，桂枝15克，生白芍15克，细辛3克，通草10克，清半夏20克，黄芩15克，黄连3克，干姜15克，炙甘草6克，蝉蜕15克，地肤子15克，生姜20克。共7剂。水煎，每天服用1剂。
  二诊 患者服用中药后咽干减轻，口腔溃烂好转，进食疼痛减轻，剑突下胀满消失，手脚冰凉缓解；现在仍有口干苦，咽部黏痰较多，查舌质暗红、有瘀斑，舌苔中心黄、水滑，脉弦，较上次会诊已有缓和之象。
  辨证 痰瘀互结。
  方药 桃仁10克，芦根30克，生薏苡仁30克，冬瓜子30克，桔梗12克，蝉蜕15克，丹皮15克，玄参15克，牛蒡子15克，怀牛膝30克，白鲜皮30克，地肤子15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，马勃15克。共7剂。水煎，每天服用1剂。
  三诊 患者口腔溃疡和咽痛明显缓解，咳嗽、咯痰减轻，口中多涎沫，口干，进食后上逆，舌质暗红、苔水滑，脉弦。
  辨证 寒凝血瘀、中焦饮停。
  方药 当归30克，桂枝15克，生白芍15克，细辛3克，通草10克，炙甘草6克，清半夏20克，黄芩15克，黄连3克，干姜15克，茯苓20克，桃仁10克，红花10克，党参15克，蝉蜕15克，生姜5片，大枣3枚。共7剂。水煎，每天服用1剂。
  四诊 患者服用中药后症状明显好转，现有口干、咽干，胃泛酸，左胁下不适，舌质暗红、多瘀斑，舌苔白、水滑，左脉弦、寸部沉弱，右脉滑。
  辨证 肝脾不和、寒饮内停、气血不足。
  方药 柴胡20克，黄芩15克，清半夏20克，党参15克，炙甘草6克，茯苓30克，干姜12克，细辛3克，五味子9克，煅牡蛎30克，芦根30克，蝉蜕15克，桃仁10克，当归15克，黄芪60克，生姜5片。
  按语 在临床上，肿瘤患者放疗和化疗后经常会发生口腔溃疡，特别是头颈部肿瘤患者放疗后。有些医生一见到口腔溃疡就采用清热解毒法。其实，很多患者就诊时口中黏沫或涎沫较多，舌质淡红，凭这两点也能判断此类患者并非单纯为热证，一味清热只能冰伏其邪，症状反而会越来越严重。有些非肿瘤患者出现的长期口腔溃疡，可能是肝肾不足引起的虚热上浮所致，或寒凝血瘀导致内有瘀热，故临床上遇到口腔溃疡一定要仔细辨证，不可一概清热解毒。
  此患者为口腔严重溃烂，但进食后上逆，可知中焦阻滞，中焦一阻，君相之火不可下降，故致口干苦，口腔溃烂，火势上炎，胆火不降，故脉弦大。患者四肢凉、舌质暗红、瘀斑，乃寒邪入厥阴经而致寒凝血瘀，故用生姜泻心汤清上而温下通利三焦；当归四逆散温经而活血、散寒邪而疏在里之郁热。方中重用煅龙骨、煅牡蛎、牛膝、代赭石，使胆胃之气降，气降则火随之而降。同时，煅龙骨、煅牡蛎有敛疮之功效。方中加蝉蜕，可以散热而利咽；加地肤子，可以利湿而祛皮肤中积热。上焦之火热清散而沉降，内瘀之热疏散而渗利，故症状明显缓解。
  二诊时，笔者抓住痰瘀互结之证，以苇茎汤（加减）活血而利湿。方中加利咽之品，脉缓而弦大，故用生龙骨、生牡蛎、怀牛膝，引热下行。
  三诊时，患者有胃气上逆之证，且多涎沫，舌质瘀斑，故以当归四逆散合生姜泻心汤加茯苓、桃仁、红花、蝉蜕，以温经散寒、通利中焦、淡渗利湿。
  四诊时，患者口干咽干，左胁下不适，脉弦，故予以小柴胡汤。患者口中多涎沫、苔水滑，右脉滑，故予以茯苓干姜细辛五味子汤（加减）以温肺散饮，加当归补血汤以补气血，加桃仁以破血化瘀，加蝉蜕、芦根以利咽散热。
  （作者供职于河南省肿瘤医院）