□吴迪

2021年1月2日初诊 魏某，女性，51岁，发病节气为冬至，反复双下肢浮肿1年，加重3天。
  病史 1年前，患者无明显诱因出现双下肢浮肿，前往某医院就诊。检查结果显示：肝功能、肾功能、甲状腺功能检查均正常，蛋白尿。患者被诊断为慢性肾小球肾炎，给予药物（具体用药情况不详）口服后，双下肢浮肿症状时轻时重。3天前，在无明显诱因的情况下，患者双下肢浮肿加重。患者为寻求中医治疗，特到笔者所在医院就诊。目前，患者双下肢中度浮肿，按压后凹陷不易恢复，伴有腰酸、身困、乏力、怕冷、口干渴，无胸闷气短及尿频、尿急症状。
  患者的高血压病史长达3年，血压最高达150/80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），平素服用吲达帕胺片降压，但未定期监测血压。患者无心脑血管病史，无糖尿病史，无传染病史，无手术史、外伤史，无输血史、献血史，无食物、药物过敏史。
  体格检查 患者神志清醒，精神状态尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏，双侧肾未触及，肾区无叩击痛，肺部听诊呼吸音清晰，双下肢中度浮肿（按压后凹陷不易恢复），舌淡红，舌苔薄、白腻，右脉沉细，左关脉弦细。
  实验室检查 血沉为23毫米/小时，空腹血糖为6.41毫摩尔/升，血清白蛋白为45.11克/升，血清球蛋白为33.69克/升，血清总蛋白为78.8克/升，尿素为4.7毫摩尔/升，肌酐为68微摩尔/升，尿酸为300微摩尔/升，总胆固醇为4.99毫摩尔/升，甘油三酯为1.63毫摩尔/升，尿常规检查：蛋白2+，潜血±，尿点式蛋白为402.8毫克/升，彩超检查：脂肪肝，双肾大小未见异常。
  中医诊断 水肿。
  辨证分型 脾肾阳虚水停证。
  西医诊断 慢性肾小球肾炎，高血压病，脂肪肝。
  治则 温肾健脾、利水渗湿。
  方药 真武汤、五苓散合四逆散（加减）。附片12克，茯苓20克，炒苍术12克，炒白芍15克，党参20克，牡蛎15克，天花粉15克，猪苓20克，泽泻30克，桂枝12克，北柴胡18克，炒枳壳12克，车前子20克，益母草15克，泽兰15克。共14剂。开水冲服，每天2次。
  2021年1月16日二诊 患者双下肢轻度浮肿，腰酸、乏力减轻，怕冷减轻，口干渴减轻，无胸闷气短，无尿频尿急，舌淡红、舌苔薄白，右脉沉细、左关脉弦细，尿蛋白检查结果为阴性，潜血试验阴性，尿微量白蛋白为31.11毫克/升。
  方药 附片12克，茯苓20克，炒苍术12克，炒白芍15克，党参20克，牡蛎15克，天花粉15克，猪苓20克，泽泻30克，桂枝12克，北柴胡18克，炒枳壳12克，车前子20克，益母草15克，泽兰15克，吴茱萸6克，生姜12克，大枣15克，熟地12克。共14剂。开水冲服，每天2次。
  2021年1月30日三诊 患者无明显双下肢水肿，稍感腰酸、乏力，怕冷减轻，口干渴减轻，无胸闷，舌淡红、舌苔薄白，右脉细、左关脉弦细。患者不适症状明显减轻，按前方继续服药7剂。
  随访 电话随访得知，患者不适症状基本消失，自觉病情已痊愈。
  案例分析 结合患者症状、体征、辅助检查及专科检查结果，可诊断为慢性肾小球肾炎，对应中医诊断为水肿，辨证结果为脾肾阳虚水停证。患者50多岁，脏腑机能逐渐衰退，加之久病不愈，阳气耗伤，导致肾阳虚衰，无法温养脾阳。脾阳虚则水液运化失常，水湿凝聚于下肢，因此出现下肢水肿。
  中医治疗以温肾健脾、利水渗湿为原则，选用真武汤、五苓散合四逆散（加减）。真武汤可以温阳利水，五苓散能利水渗湿、温阳化气，四逆散可以疏肝解郁，改善患者四肢逆冷的症状。方中附子温肾助阳，与茯苓、苍术共同健脾燥湿；泽泻、猪苓、车前子，利水渗湿；天花粉，生津止渴；桂枝，温阳化气；柴胡，疏肝解郁、透邪外出；白芍配伍枳壳，可以理气和血。诸药合用，共奏温阳健脾、利水渗湿之功效。
  患者口服14剂后复诊，症状明显改善。笔者结合患者主要症状，在前方基础上加用生姜、大枣，既能协助附子温阳散寒，又能助茯苓、白术宣散水湿，加熟地滋肾水、补肾阴，防止温阳过度而损伤阴液。患者继续口服14剂后，痊愈。
   （作者供职于河南省驻马店市中医院）