□冉春龙 刘向哲

患者周某，男性，78岁，四肢活动不利，伴言语不清6年有余，加重半年。
  现病史 患者在6年前（2014年4月）无明显诱因出现言语不清、声音嘶哑、饮水呛咳，伴咽喉部不适，无伸舌障碍，且无胸闷、胸痛、咳嗽、腹泻等症状。患者遂至某三甲医院耳鼻喉科检查，未见明显异常。1个月后，患者症状进行性加重，并伴有乏力、记忆力减退等，头颅MRI（磁共振成像）检查未见异常，胸部CT（计算机层析成像）检查发现结节。医院给予患者甲钴胺注射液肌注等对症治疗1个月，症状无明显改善。2014年12月，患者到笔者所在医院脑病科完善相关检查，并住院进行治疗。肌电图检查结果显示运动神经元损害，患者被诊断为运动神经元病，予以口服利鲁唑、甲钴胺胶囊等药物，病情暂时稳定。半年前，上述症状进行性加重，患者伴吞咽困难，肢体活动障碍进一步加重。为寻求中西医结合治疗，患者到笔者所在医院就诊，以运动神经元病住院治疗。入院时，患者神志清，精神差，四肢活动不利，言语不清，吞咽困难，舌体强直萎缩，间歇经口置管补充营养，睡眠质量差，大便干（四五天一行），小便失禁。
  既往史 患者平素身体状况一般，有20多年的慢性胃炎病史，平素口服雷贝拉唑钠肠溶片（20毫克/天）；有前列腺增生病史20余年，现口服盐酸坦索罗辛胶囊（0.2毫克/天），非那雄胺片（5毫克/天）；有冠心病病史10余年；坠积性肺炎病史3年。患者否认自己患有高血压病、糖尿病、脑梗死、脑出血、肺结核、肝炎等疾病。30年前，患者曾有过阴囊囊肿切除史。患者否认输血史，预防接种史随本地进行。
  体格检查 神志清，精神萎靡，高级智能查体不配合，构音障碍；伸舌不能，张口可见舌肌萎缩；双上肢肌力Ⅲ级，肌张力增高；双下肢肌力Ⅱ级，肌张力增高，腱反射亢进；双侧查多克征（-），深浅感觉检查不能配合，脑膜刺激征（-）。
  实验室检查 肌电图检查显示运动神经元损害。
  舌苔、脉象 舌暗淡、苔薄白，脉沉细。
  中医诊断 痿病。
  辨证分型 气虚血瘀证。
  西医诊断 运动神经元病（肌萎缩侧索硬化症）。
  治则 益气活血、补益脾肾。
  方药 补阳还五汤合地黄饮子（加减）。当归15克，黄芪50克，赤芍15克，川芎15克，地龙9克，桃仁12克，红花15克，砂仁9克，熟地15克，酒萸肉15克，石斛15克，麦冬15克，醋五味子12克，九节菖蒲12克，制远志12克，茯苓15克，酒苁蓉30克，浮小麦30克，炙甘草3克，蜈蚣2条，炒郁李仁15克，炒火麻仁15克。共7剂，浓煎。
  二诊 2020年12月1日。患者服用上方后精神好转，情绪改善，诸症减轻，大便恢复正常，仍有自汗情况，舌淡、苔白，脉沉。去掉炒郁李仁、炒火麻仁，黄芪用量增至60克，以增强益气升阳、活血通脉之功效。共14剂，浓煎。
  三诊 2020年12月15日。患者自汗症状较前缓解，饮食有所增加，仍有全身疼痛症状，舌淡、苔薄，脉弦细。加天麻12克，钩藤15克，以熄风通络，活血止痛。共14剂，浓煎。
  四诊 2021年5月19日。时隔半年，患者症状尚可，肢体萎缩情况较前加重，舌淡、苔薄白，脉沉细。黄芪用量增至80克，加龟甲胶、鹿角胶各9克，以及血肉有情之品，以益气养血、补肾强骨、培护正气。
  按语 运动神经元病是一类累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束，具有损害上下运动神经元的慢性进行性神经系统变性病，以进行性加重的肌肉萎缩、无力及锥体束征为主要表现，最终出现吞咽困难及呼吸肌无力而导致死亡。运动神经元病在分类上主要为以下几种：肌萎缩侧索硬化、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化等4种临床类型。其中，肌萎缩侧索硬化症较为常见。
  虽然痿证病机复杂多样，但是病因、病机归纳总结起来不外乎先天不足和后天失养两个方面。肾为先天之本，主骨生髓，髓充则骨强；脾胃为后天之本，气血津液生化之源。脾肾失调，气血亏虚，运化无力，瘀阻脉络。故治疗上应以健脾补肾、益气养血、行气活血为主，使气血充足、髓海充实、气血通畅而改善症状。
  该患者四肢肌肉逐渐萎缩，肢体无力，萎废不用，属于痿病。加之病程较长，耗损正气，表现出诸多气虚之象，如乏力自汗，气虚无以推动血行，可致瘀血阻络，不通则痛，遂见全身疼痛。而瘀阻脉络，会进一步阻塞气血运行，使肢体失养萎缩症状愈发严重，加之舌暗淡、苔薄白，脉沉细，故辨证为气虚血瘀证。究其根本，仍是脾肾亏虚，无以充养机体。因此，在益气活血的同时，还应该注意补益先后天之本，治疗时应益气活血、补益脾肾，方用补阳还五汤合地黄饮子（加减）。
    (作者供职于河南中医药大学第一附属医院）