□李鹏辉 李孟麒 李志刚

案例一

2011年11月21日初诊 张某，女性，20岁，面部及双下肢浮肿3年有余。患者于2008年冬无明显诱因出现面部及双下肢浮肿，按之凹陷，活动后明显加重，在当地医院对症治疗后，浮肿缓解，但很快复发。患者反复治疗至2009年9月，在洛阳市某三甲医院被诊断为IgA（免疫球蛋白A）肾病，经治疗病情稳定后出院，但症状仍时轻时重，偶尔咳嗽有痰，现口服益肾胶囊、洛丁新片、泼尼松、保肾康等药物。
  症见 面部及双下肢浮肿，夜尿多，每天5次~6次，尿色暗红，纳眠差。尿检结果显示：隐血(++)，蛋白(++)。患者有癫痫病史10余年，舌质红、苔薄腻微黄，脉沉滑。
  中医诊断 水肿（气阴两虚）。
  西医诊断 IgA肾病。
  治则 益气补肾、滋阴凉血。
  方药 六味地黄汤（加减）。蒸首乌20克，枸杞子15克，川牛膝12克，山茱萸15克，山药20克，牡丹皮10克，茯苓15克，泽泻12克，醋郁金10克，醋香附10克，乌药10克，砂仁10克，生地炭15克，侧柏叶炭15克，白茅根15克，甘草3克，生姜3片为引。共15剂，水煎服，每天1剂。
  医嘱 注意休息，勿劳累，低盐饮食。
  2011年12月13日二诊 服上药后，患者浮肿减轻，夜尿无明显改善。守上方加酒黄精12克，炒杜仲10克，盐益智仁12克。共15剂。水煎服，每天1剂。
 2012年1月6日三诊 服上药后，患者夜尿明显减少至1次，小便颜色较前变淡。近20天，患者癫痫发作7次~8次。守上方，减去川牛膝，加生薏苡仁30克，萆薢12克，以加强健脾渗湿之力。共10剂。水煎服，每天1剂。
  2012年7月4日四诊 患者6月27日在宜阳县中医院检查尿常规无明显异常，但是癫痫每个月发作20次左右。诊见舌边尖红，舌体胖大，舌边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。由此可见肝脾失调较明显，改方为逍遥散加味，以调和肝脾，平肝熄风。
  处方 当归12克，炒白芍15克，炒白术10克，茯苓15克，柴胡6克，醋郁金10克，醋香附10克，乌药10克，炒枳壳10克，砂仁10克，石菖蒲10克，酒黄精12克，白芷10克，细辛3克，菊花12克，天麻10克，川芎10克，枸杞子15克，煅牡蛎15克，甘草3克，生姜3片。共30剂。水煎服，每天1剂。
  经上述治疗近半年后，患者浮肿消失，并且未反复，无血尿，无泡沫尿，尿常规检查未见异常。癫痫偶尔发作。
  按语 IgA肾病属于中医学水肿的范畴。水肿的发生与肺、脾、肾相关。该患者面部及双下肢浮肿，反复发作，且夜尿频多，尿色暗红，尿检有尿蛋白、红细胞，舌红、苔薄黄，脉沉滑，病位在肾，属肾气阴两虚所致。肾主水，肾通过气化功能主导人体水液的代谢。肾气虚，化气行水功能失常，水液停蓄，则出现面部、下肢水肿；肾气不固则夜尿频多、尿中有蛋白；阴虚则内热，热灼脉络，则尿色暗红，尿检隐血阳性，舌苔薄黄等症。国医大师李振华用补肾之法，以益气养阴、清热利水治之，方用六味地黄汤（加减）。方中熟地滋腻而改用蒸首乌代之，山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、枸杞子、酒黄精、川牛膝补肾养阴，利水消肿；盐益智仁、炒杜仲、乌药补肾气而缩小便；生地炭、侧柏炭、白茅根凉血止血，清热利尿；佐以醋郁金、醋香附理气，砂仁和胃。复诊水肿减消，夜尿减少，小便色淡，而旧疾癫痫发作频繁，变法改方用逍遥散加味以调和肝脾、平肝熄风治之。调治半年，患者浮肿消失，且无反复，血尿消失，尿检结果正常，且宿疾癫痫偶有发作，而收佳效。

案例二

2012年5月12日初诊 张某，女性，48岁，双下肢浮肿半年有余，加重2周。
  半年前，患者无明显诱因出现双下肢浮肿，呈指陷性，血压升高，可达170/100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），无尿频尿急尿痛，无腰痛及肉眼血尿，心电图检查结果正常，未重视。2011年12月，患者浮肿呈渐进性加重，至新乡市某医院住院治疗，查尿蛋白（+++），血白蛋白25.7克/升，甲状腺彩超检查结果显示：甲状腺结节（多发），被诊断为肾病综合征。可提取性核抗原抗体谱显示：抗酸性核蛋白抗体（++），抗核小体抗体阳性，抗核糖核蛋白抗体（+），抗核抗体1∶320阳性，均质型，考虑继发性肾病综合征，系统性红斑狼疮的可能性较大。当时患者体温为38.8摄氏度，伴咳嗽、咯淡黄色痰，不排除狼疮活动及感染的存在。给予激素、克林霉素、头孢西丁抗感染及对症治疗后，患者体温下降，咳嗽缓解，但双下肢浮肿无明显改善，故寻求中医药治疗。患者遂来李振华处就诊。
  症见 患者双下肢浮肿，呈指陷性，波及眼睑，疲倦乏力，体重较前增加10千克左右，满月脸，面色潮红，小便不利，纳眠可，大便不成形，每天1次~2次，舌质红，苔稍厚白腻，脉沉细。
  中医诊断 水肿（脾肾亏虚、水湿内停）。
  西医诊断 狼疮性肾炎。
  治则 益气健脾、渗湿利水，佐以补肾之品。
  方药 六君子汤合五苓散（加减）。黄芪30克，炒白术10克，茯苓15克，生薏苡仁30克，泽泻15克，陈皮10克，姜半夏10克，醋香附10克，白豆蔻10克，厚朴10克，炒枳壳10克，桂枝6克，川续断15克，桑寄生12克，炒杜仲10克，酒黄精12克，白茅根15克，炒芡实15克，萆薢10克，炒黄柏10克，桔梗10克，甘草3克，生姜3片为引。共30剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 慎起居，勿过劳。
  2012年6月12日二诊 服上药后，患者感觉较前有力，精神好转，舌苔薄白，双下肢浮肿改善不明显。守上方减去姜半夏、炒黄柏、白豆蔻，加炒山药20克，砂仁10克，乌药10克。共10剂。水煎服，每天1剂。
  2012年7月10日三诊 服上药后，患者精神明显改善，自觉症状减轻，体重有所下降，大便成形（每天1次），小便稍不畅，纳食一般，舌质淡红、苔薄白稍腻，脉沉滑。守上方加车前子30克（包煎），猪苓10克，鸡血藤30克。共30剂。水煎服，每天1剂。
  2012年8月29日四诊 服上药后，患者浮肿基本消失，小便通畅，精神如常，但半个月前因外出旅游而停药，仅服泼尼松片7片半，隔天1次，加之途中劳累，再次出现双下肢浮肿、倦怠乏力等症状，检查尿蛋白（++），大便不成形，小便短少不利，舌质红、苔白稍厚，脉弦细。
  方药 黄芪15克，炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，炒山药20克，生薏苡仁30克，泽泻15克，醋香附10克，砂仁10克，厚朴10克，川续断15克，桑寄生12克，炒杜仲10克，酒黄精12克，白茅根15克，炒芡实15克，桂枝6克，乌药10克，盐菟丝子15克，甘草3克，生姜3片为引。共30剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 慎起居，勿劳累，激素要逐渐减量。
  2012年9月26日五诊 服上药后，患者小便基本恢复正常，浮肿明显改善，查尿蛋白（+）。守上方加猪苓10克，枸杞子15克，以加强补肾利水之功。共30剂。水煎服，每天1剂。
  2012年10月31日六诊 服上药后，患者症状基本消失，泼尼松片减至4片半，隔天1次，满月脸基本恢复。守上方减去白茅根、猪苓，谨防利水太过而伤阴。共30剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 慎起居，勿劳累，可适当停中药，定期复查。
  治疗结果 2013年7月10日，患者因偶感头晕前来就诊，近半年来无明显不适，血压控制在130/85毫米汞柱左右，工作生活如常人，激素用量减至1片，隔天1次，睡眠稍差，舌质稍红、苔薄白，舌体稍胖大。2013年6月17日患者检查尿蛋白阴性，故只给予健脾平肝、清心安神之品。
  按语 该患者系无症状性蛋白尿，狼疮性肾炎，属中医水肿范畴，脾肾亏虚，水湿内停为其病机关键。《景岳全书·肿胀论治》中记载：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿，传入于肺则气息喘急。”故方选六君子汤合五苓散，以益气健脾、渗湿利水，佐以补肾之品。方中黄芪、炒白术、茯苓、生薏苡仁、泽泻健脾益气，行气利水；厚朴、白豆蔻化浊开窍；桂枝振奋脾阳，助膀胱气化之功；桑寄生、炒杜仲、酒黄精、川续断等滋补肝肾；白茅根利水，萆薢、炒黄柏燥湿祛湿；甘草调和诸药。整个治疗过程，注重舌苔变化，补而不壅；中病即止，利水而不伤阴。同时，加桔梗，以宣肺行水，有提壶揭盖之意，为其治疗独到之处。
  （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）