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脑卒中后发生肺炎，该怎么办 |
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□马文涛 脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中约占全部脑卒中患者的85%。脑卒中是全球第一大致残原因，60岁以上人群第二大死亡病因，我国脑卒中患病人数居世界首位。大部分脑卒中患者会出现意识水平下降、吞咽障碍、保护性反射减弱、食管下段括约肌功能下降、呼吸运动与吞咽运动的协调性下降、咳嗽反射减弱等，因此易使鼻咽部、口咽部分泌物及胃内容物被误吸至肺内而发生肺炎。2003年，德国科隆大学附属医院Hilker（音译希尔克）教授等提出了卒中相关性肺炎的概念。英国多学科专家组成卒中相关性肺炎的共识小组在2015年发表共识，建议将卒中相关性肺炎定义为非机械通气的卒中患者在发病7天内新出现的肺炎。
卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸及卒中引起的免疫抑制被认为是脑卒中后发生肺炎最主要的发病机制。卒中相关性肺炎是卒中后致死的重要危险因素之一，增加了住院时间及医疗费用，并且给家庭和社会带来了沉重的负担。
当脑卒中患者出现以下情况时，要考虑是否发生了肺炎：
1.发热，体温≥38摄氏度；2.新出现或加重的咳嗽或呼吸困难；3.新出现的脓痰，或24小时内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或吸痰次数增加；4.无其他明显原因出现意识状态改变。
卒中相关性肺炎的治疗包括一般治疗、营养支持和抗感染治疗。一般治疗是指对于脑卒中给予相应的治疗和处理，采用药物静脉注射或者雾化吸入方法，充分稀释痰液，定时为患者翻身拍背和吸痰，加强口腔护理，减少口咽部条件致病菌等。对于营养支持，建议给予患者易消化、营养丰富的食物或者营养液，维持水和电解质平衡，让患者尽量口服食物，若患者不能经口进食，推荐应用持续肠内营养。抗感染的治疗原则是经验性治疗与目标抗感染治疗相结合。初始经验性治疗应及时充分，同时应该高度重视病原学检查，以及时、准确获得目标抗感染治疗的证据，优化抗感染治疗方案。
卒中相关性肺炎的预防更为重要。脑卒中患者入院后，医生应按程序对其进行系统性评估，制订相应的护理措施。与平卧位相比，半卧位可以显著降低吸入的发生风险，因此，脑卒中患者如果没有禁忌证，应尽量采用半卧位。通过洼田饮水试验进行吞咽功能评价后选择适当的摄食方式。经口进食者建议食用软烂的食物（米糊、蛋羹、豆腐脑等），管饲者喂养前应核实喂养管的位置；对于存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，可采用幽门后置管喂养的方式，通过进行吞咽功能训练改善吞咽功能。另外，患者在各项生命体征趋于平稳后可以适当进行肢体功能锻炼，避免废用综合征的发生。
（作者供职于郑州大学第一附属医院呼吸重症监护室）
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