□叶险峰 刘 明

刘茂林是河南中医药大学教授，主任医师，硕士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘茂林负责主编了《金匮阐要》《高等中医应试指南·针灸学》《中医学题解·〈金匮要略〉选读》等。他崇尚仲景学说，善用经方治疗内科疑难杂症。
刘茂林从医50余年，潜心研读《金匮要略》和《伤寒论》。他曾经讲授《金匮要略》30余年，并结合自己多年临床经验，凝练出具有中医特色的学术思想精髓，为我们打开了宝库之门。刘茂林还将经方灵活化裁运用于临床，“尊古而不泥古，创新而不忘古”，将古典经方和现代人的体质巧妙结合起来，形成了一系列经典经验方，在临床上治愈诸多疑难杂症，得到了患者的好评。
刘茂林结合临床实践，认识到《金匮要略》所谓“阳微阴弦”，即是胸痹心痛总的病因病机，阳微主指胸中阳气不足，实为心阳虚，阳虚则寒。基于以上认识，刘茂林从病因病机、脉理证治及当代名家观点分别论述了“心病多寒”的主张。

从病因病机论“心病多寒”
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”
文中所言“阳微阴弦”即胸痹心痛的主要病因“阳微”指寸脉微，寸脉为阳，尺脉为阴，故寸脉微，为阳位见阴脉，以示上焦胸阳不足，主指心阳虚（即“不及”），实指正气（本）虚，亦即《医宗金鉴》所谓“阳得阴脉为阳不及”之义；“阴弦”是尺脉弦，为阴位见阴脉，主下焦阴寒内盛（即“太过”），以示邪气（标）实，亦即《医宗金鉴》所谓“阴得阴脉为阴太过”之义。
太过之阴邪，上乘不足之阳位，即构成了“阳微阴弦”、阴乘阳位、痹阻胸阳、本虚标实、不通则闷、不通则胀、不通则痛的主要病因病机。《金匮要略》曰：“所以然者，责其极虚也。”又说“今阳虚知在上焦”，就上焦心肺而言，心为阳中之阳，肺为阳中之阴，所以“阳虚”，包括“极虚”主指心阳虚，这是疾病发生和发展的主要矛盾方面。
正如《黄帝内经·素问·热病论》所云：“邪之所凑，其气必虚。”言正虚之处，邪必凑之。反复强调上焦心阳不足，气血推动无力，是胸痹心痛发生和发展的主要病理基础。
从证治论“心病多寒”
首先，从胸痹的主证、重证、轻证和急证的有关条文分析。
主证：“胸痹之病，喘息咳嗽，胸背痛，短气寸口脉沉而迟，关上小紧（数），瓜蒌薤白白酒汤主之”。
重证：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。
重证：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”。
轻证：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；桔枳姜汤亦主之”。
急证：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。
以上五条，说明胸痹的主证是喘息咳唾、胸背痛、短气。前已述及胸痹心痛总的病因病机是“阳微阴弦”，阴乘阳位，痹阻胸阳，本虚标实，心肺气机不畅，故见以上主证，治以瓜蒌薤白白酒汤，通阳散结，豁痰下气。
若胸痹痰饮较盛，水气凌心迫肺，则不能平卧，心痛彻背，用瓜蒌薤白半夏汤，加强通阳散结和蠲饮降逆之力。
若胸痹心中痞，胸满，胁下逆抢心，而偏于邪实者，用枳实薤白桂枝汤，通阳散结，降逆除满，以祛邪为先；而偏于正虚者，用人参汤，温阳健脾，益气除湿，大气来复，阴寒自散，以扶正为要，即所谓痛有补法，亦即《黄帝内经》塞因塞用之法也。
若胸痹轻证，饮阻气滞，胸中气塞，短气，而病偏于肺，饮邪较重者，用苓杏甘草汤，宣肺利水，化饮理气；若病偏于胃，气滞较重者，用桔枳姜汤，温中降逆，化饮理气。若胸痹急性发作，救急用薏苡附子散，方中薏苡仁除湿缓急止痛，炮附子温阳散寒除湿止痛，用于胸痹急证。
其次，再论心痛轻证、重证及原文附方的有关证治分析。
轻证：“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”。
重证“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。
以上所论两条，依然是针对胸痹心痛总的病因病机“阳微阴弦”而设。若寒饮上逆、心中痞、心悬痛之心痛轻证，可用桂枝生姜枳实汤，通阳化饮，降逆平冲；若阴寒痼结、心痛彻背、背痛彻心、痛无休止之心痛重证，当用乌头赤石脂丸，大辛大热并用，温阳散寒，逐饮止痛。《金匮要略》说：“九痛丸，治九种心痛。”意为能治多种心痛。
纵观本篇所论七条，主论上焦心阳不足治以恢复心之阳气为要，兼以蠲饮降逆理气止痛。所用十首方药分析如下：其中三方用了附子、干姜、白酒，两方用了人参、生姜、薤白、桂枝，它如乌头、蜀椒、巴豆、吴茱萸、赤石脂等辛温之品不乏其用，可谓“寒者热之”之专篇，无一偏寒凉之方。这充分说明其方药紧扣心阳不足，“心病多寒”之病机。
最后，《金匮要略》所论胸痹心痛，总的病因病机是“阳微阴弦”，寒饮上逆心胸，心肺气机不畅，轻者不通则闷，重者不通则胀，严重者不通则痛。正如黄坤载所言：“阳不敌阴，则阴邪上犯，浊阴填塞，是以胸痹，宫城逼窄，是以心痛。”
刘茂林认为，“浊阴”除主指阴寒、痰饮、瘀血之外，还应包括现代人熟悉的高脂血症、动脉粥样硬化、血管狭窄、血栓形成等。因此，在治疗胸痹心痛时，吾辈应在前人温阳化饮、逐寒止痛的基础上，不但要通晓不通则痛、不荣则痛，更要加强活血化瘀及降脂和软化血管等方面的研究，以开辟治疗本病的新途径。
当代名家对“心病多寒”的论述
刘茂林在多位医家的论著中发现，许多相似观点可互相补充为证。
名医冉雪峰在《冉雪峰医案》中说：“胸膺为阳位，胸痛多属心阳不宣，阴邪上犯。”可以理解为心阳不宣，阳不敌阴，阴邪上犯，心阳不足，是导致胸痹的主要矛盾方面。
国医大师李振华教授指出：“临床上，心病患者多因心阳衰竭而致死亡，尤以冬季严寒、黎明阴盛之时最多……如治疗冠心病，既重视活血以通脉，更重视心阳的强弱，如心阳强盛，虽心脏血管狭窄，亦可促使心脏供血，不足致衰竭；如心阳衰弱，虽心脏血管狭窄不甚，亦可因心阳虚弱而致气虚血瘀且促使衰竭。因此在治疗冠心病时，主张在助心阳的基础上加理气活血之品，以使心脏血行通畅。”可见他治心病重视心阳，与本论“心病多寒”如出一辙。
全国名老中医高体三说：“少阴以心火为主……故少阴一病，病于寒者多，而病于热者少。”与“心病多寒”之论，可谓不谋而合。
据临床观察，按五行而论，心病则火不足，心阳虚，推动无力，则水湿泛滥，痰血阻滞。轻者胸腹胀满，重者胸腹闷胀疼痛、肝脾肿大；甚者胸背痛，水湿外溢，四肢郁胀，下肢水肿。
综上所述，中医所论胸痹心痛类似于现代医学之冠心病、心绞痛等。《金匮要略》将其病因病机概括为“阳微阴弦”，上焦心阳不足是其发病关键，立辛温宣痹通阳之大法，创瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等经方，迄今依然能够有效地指导临床实践。
刘茂林据其理法方药，总结出“心病多寒”的观点，以温经通阳、恢复心之阳气治其本，佐以活血化瘀、理气止痛等法以治其标，用于临床，多获良效。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院）