□靳艳娟

   对于糖尿病合并冠心病患者，在接受科学的临床治疗的同时，更应注重临床护理的实施。一般来说，常规护理相对缺乏全面性、多样性，仅注重患者的病情观察，难以满足患者的心理、生理等各方面的需求，影响预后。一旦确诊为糖尿病，患者便会出现“三多一少”，即“多饮、多食、多尿和体重减少”症状，影响身心健康。若长期血糖增高，大血管、微血管将会受损并危及心、肾等，若合并冠心病，则直接影响患者的生命安全。因此，在患者接受临床治疗期间，需要采取个性化、多样化的护理措施，以提高其生活质量，改善其预后。多样性护理是对患者的饮食习惯、用药情况、血糖控制等方面进行全面护理，可有效弥补常规护理存在的缺陷。

病例分析

   一位77岁的女性患者一周前无明显诱因出现心慌、胸闷等不适，持续10分钟左右，活动时加重，休息后减轻，伴头痛、头晕、气短、乏力，口服药物后效果较差，病情呈进行性加重，到我院就诊。
    入院后，医护人员对患者进行了相关检查。心电图检查结果提示：窦性心律，ST-T改变（心电图上常见的一种异常现象），BNP（脑钠肽）结果为150.5皮克/毫升，钠离子为113毫摩尔/升。患者患2型糖尿病7年，口服“格列吡嗪缓释片、二甲双胍肠溶片”控制血糖。入院查体，结果为：体温36.2摄氏度，脉搏61次/分，呼吸18次/分，血压111毫米汞柱/57毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）。初步诊断：冠心病、心绞痛、心力衰竭、心功能Ⅲ级、2型糖尿病。随后，医护人员立即给予以心脏康复五大处方为基础的二级预防管理。

护理措施

   康复指导
    通过开展知识讲座、发放健康宣传手册等方式，向患者讲解疾病相关知识及用药与坚持用药的重要性，使其正确面对疾病，逐渐培养健康的生活方式；鼓励患者自行记录每日的睡眠、进食等情况；叮嘱患者随身携带糖果、硝酸酯类药物，避免意外事件的发生；教会患者预防低血糖的发生，以及一旦出现低血糖的应急处理方式。
    运动指导
    1.评估
    根据患者的心功能分级，评估患者应在什么时候运动。
    2.制订个性化的运动方案
    指导患者结合自身状况进行适当的有氧运动，如散步。运动应遵循循序渐进、持之以恒的原则。从坐在床边双腿下垂→扶拐站立→不负重→部分负重到完全负重。初期，可指导患者在床上进行踝泵运动。需要注意的是，患者要在家属的陪伴下进行运动锻炼，避免不良后果的发生。
    3.健康教育
    叮嘱患者若运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；心率波动范围超过30次/分；血压升高＞200毫米汞柱/100毫米汞柱，收缩压升高30毫米汞柱或下降10毫米汞柱以上；或运动后出现严重心律失常时，应立即停止运动。
    饮食指导
    1.评估
    通过膳食回顾法，护理人员对患者的饮食进行评估，了解到患者每日摄入的总能量及膳食中所含的脂肪、钠盐较高；通过与患者沟通，得知患者肉类、水果摄入较少。护理人员根据患者的身高和体重，计算出患者的身体质量指数超过了标准值，属于偏胖。
    2.制订个性化的饮食方案
    护理人员结合患者的病情，给予低盐低脂饮食，指导患者控制每日的食盐摄入量，适当补蛋白质，同时根据患者的日常活动能力、身体质量指数，制订个性化的饮食方案，确定患者每日需要摄入的总热量。通过与患者沟通，护理人员得知该患者是轻体力劳动者，应控制其每日的能量摄入。
    3.健康教育
    在院内康复期间，护理人员应给予患者冠心病、糖尿病相关饮食指导，指导患者合理摄入各种营养素。在患者出院后，护理人员应与患者及其家属建立联系，给予患者个性化的饮食建议，制订适合患者的食谱。
    心理指导
    1.评估
    常规询问患者的现病史、既往病史及用药情况，了解患者日常生活中的进食、二便、睡眠等具体情况。通过访谈，护理人员得知患者的认知功能正常，有轻度焦虑，睡眠易醒。
    2.给予心理帮助
    通过与患者的沟通，护理人员得知患者的主要压力源于后期康复治疗及反复发作的病情。在患者住院期间，护理人员应积极关注患者的心理状态，及时疏导患者的不良情绪，加强与患者的沟通，并向患者介绍科室心脏康复的成功案例，增强患者战胜疾病的信心。
    3.健康教育
    护理人员要教会患者缓解压力的方法，如深呼吸等，给予患者疾病相关知识宣教，叮嘱患者规律作息，养成良好的生活习惯；在患者应用抗焦虑药物期间，根据量表分值变化，观察药物治疗是否有效、是否需要加药或换药。
    药物指导
    1.处方
    患者出院前应开始服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）、β受体阻滞剂。患者出院后，护理人员要叮嘱患者长期坚持使用这些药物。
    2.健康教育
    护理人员要向患者介绍他汀类药物的副作用，叮嘱患者服用他汀类药物1个月~2个月后复查肝功能、肌酶和血脂，若正常，以后可半年复查一次，同时强调双联抗血小板药物联合应用1年后应终身坚持服用一种抗血小板药物，避免再发心血管事件，并观察胃肠道副作用。考虑到服用ACEI后可能出现咳嗽，护理人员应告知患者这种不良反应，并随访监测；告知患者晨起后自测脉搏，若静息时脉搏为55次/分~60次/分，提示服用β受体阻滞剂的剂量达到了治疗效果，不要减量，应坚持服用。同时，护理人员还应以简单的语言向患者及其家属讲述遵医嘱服药的重要性，叮嘱患者不可擅自更改药量或药物，叮嘱患者家属要及时督促患者用药，提高治疗效果。
    3.随访
    护理人员应叮嘱患者出院后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月进行门诊随诊，以了解自己是否需要坚持用药，以及治疗后的血脂、血压、血糖水平是否达标。
    （作者供职于许昌医院心血管内科一病区）