□李 军  邓荣海 吴成林 王长希

   尿漏
    治疗
    保持引流通畅，预防感染，修复漏口。
    1.保守治疗。通常术后早期发生的尿漏以吻合口和膀胱漏居多，由于支架管留置，一般不需要手术修补，可先进行保守治疗。只要保持引流通畅，充分膀胱引流，多可自行愈合。
    2.手术修补。根据尿漏的程度、尿漏的时间长短等，采取不同的手术方式。
    （1）输尿管膀胱再吻合术。术后早期因输尿管与膀胱吻合不严密或漏缝者，漏尿的量较大且超过膀胱引流量者，估计尿漏难以自愈，应急诊探查手术，明确上述原因后行输尿管与膀胱重新再植术并内置双J管引流。
    （2）输尿管与输尿管吻合术。对于供者的输尿管较短与膀胱吻合张力导致的尿漏，可改为供受者输尿管与输尿管吻合术，在输尿管内留置双J管引流。
    （3）膀胱瓣替代缺损输尿管吻合术。由于供体输尿管部分或全段缺血性坏死，局部炎性水肿严重，周围组织有严重的粘连和瘢痕，在自体输尿管难以寻找的情况下，可做膀胱瓣替代缺损输尿管与移植肾残留输尿管或肾盂吻合。应确保再次吻合后无张力，可用膀胱代膀胱瓣与腰大肌前筋膜固定缝合，以减少吻合口张力。
    尿路梗阻
    尿路梗阻可以发生在术后的任何时间，根据发生时间分为早期梗阻和晚期梗阻。
    原因
    1.早期梗阻多发生于术后7天内，原因有：
    （1）肾盂输尿管出血，凝血块堵塞输尿管膀胱吻合口。
    （2）吻合口狭窄：输尿管-膀胱吻合口缝合过密、过紧，致使输尿管与膀胱吻合口狭窄。
    （3）输尿管保留过长，术后扭曲、折叠所致。
    （4）输尿管包埋于膀胱肌层缝合过紧、外隧道压迫隧道内输尿管等。
    （5）腹壁下动脉、静脉及精索、引流管压迫输尿管。
    2.晚期梗阻多发生于手术3个月以后，常见原因有：
    （1）输尿管及吻合口炎性水肿后纤维化。
    （2）BK病毒（多瘤病毒）感染致输尿管周围炎症形成瘢痕性狭窄。
    （3）输尿管内结石等阻塞。
    （4）肾盂、输尿管反复或长期感染，导致输尿管壁增厚而形成狭窄。
    诊断
    由于移植肾已去除神经支配，自体输尿管常见的症状（疼痛和肾绞痛）在儿童肾移植术后并不存在。尿路梗阻最主要的临床表现是尿量减少或无尿。
    1.早期梗阻一般为急性梗阻表现，突然无尿或少尿，B超等影像学检查可见肾盂、输尿管扩张不明显但张力增高。肾肌酐水平升高或不降，并伴有电解质紊乱。
   2.晚期梗阻多为慢性梗阻表现，移植肾区有胀满感，尿量逐渐减少或减少不明显，肾肌酐水平缓慢升高。
    治疗
    根据梗阻发生的时间、程度、进展速度及有无并发症，进行相应处理。
    1.一旦发生早期急性梗阻，应手术治疗，根据梗阻的类型，去除梗阻原因，一般需要进行输尿管膀胱再吻合术。必要时，需要先进行移植肾造瘘尿液改道，待伤口愈合良好后再进行移植肾输尿管膀胱再吻合术。
    2.对于晚期梗阻，可进行以下处理：
    （1）膀胱镜或输尿管镜下实施输尿管口扩张或剪开置入单J导管。内镜下通过吻合口输尿管植入支架或扩张。若治疗失败或患者有明确的手术指征，可进行开放手术，切除狭窄段后重新吻合。
    （2）移植肾积水，经皮肾造口顺行肾盂造影后置入双J管。顺行对输尿管膀胱吻合口狭窄进行气囊扩张，短期成功率达到50%~90%，长期疗效尚不确定。
    （3）经腹寻找自体输尿管，进行同侧自体输尿管与移植肾肾盂或输尿管吻合术。
    尿路结石
    原因
    供肾内原先就有结石，或移植数年后肾内发生结石。
    1.移植肾发生结石时，受者常伴有甲状旁腺功能亢进症和高钙血症。
    2.其他易发因素包括尿路梗阻、反复尿路感染、高钙尿症、高草酸盐尿、碱性尿、酸性尿等。
    诊断
    一般移植肾结石的临床症状不明显，多在复诊时进行B超或X线检查时被发现。患结石者，应查明是代谢问题还是输尿管末端狭窄等原因导致的。儿童肾移植术后患者一般食欲改善，大量进食高蛋白饮食易导致尿酸结石。如果腹部平片未发现阳性结石而有血尿、疼痛等症状，可做B超或尿常规检查。
    治疗
    根据结石的部位、大小，可进行ESWL术（体外冲击波碎石术）、经皮输尿管镜下激光碎石术或服用中药排石，一般很少需要做开放手术治疗。
    淋巴漏、淋巴囊肿
    儿童肾移植术后，淋巴系统并发症主要有淋巴漏、淋巴囊肿两种。
    原因
    淋巴漏主要是术中分离髂血管时损伤淋巴管所致，或是对供肾修剪时肾门淋巴管未被结扎所致。术后早期漏出的淋巴液可从引流管中引出。一旦拔除引流管，漏出的淋巴液可在髂窝处形成积液或淋巴囊肿，若范围较大，可压迫移植肾或输尿管。有时漏液量较多，需要与尿漏、腹水外渗相区别。晚期发生的淋巴漏多与切口感染等有关。
    诊断
    1.临床表现。淋巴漏的表现为术后伤口引流管持续引出透明、乳糜色或淡黄色液体，或移植肾区出现进行性逐渐增大的囊性包块。术后早期的淋巴漏容易与尿漏、血肿等肾周积液相混淆。
    2.体征。囊肿压迫输尿管，可引起肾积水，移植肾区饱满；压迫髂血管，会造成静脉血栓和下肢肿胀；压迫膀胱，可出现尿频、尿失禁；精索受压，可导致阴囊肿大等。
    3.实验室检查。对引流液或穿刺液进行化验，可发现蛋白质含量高，乳糜试验结果可能呈阳性，而肌酐浓度明显低于尿液浓度，与血浆水平相当。
    4.B超检查。可发现圆形、孤立的液性暗区。
    治疗
    1.一般情况下因手术疏忽而漏扎被离断的淋巴管，淋巴液漏出量不会很多。只要引流通畅、不发生感染，随着创面的愈合，淋巴漏会自行消失。
    2.肾周小而无症状的淋巴囊肿，一般能逐渐自行吸收机化，不需要特殊处理。对较大的淋巴囊肿，可进行穿刺或切开引流，囊内注射硬化剂。
    3.当怀疑合并尿漏、尿路感染或梗阻时，可进行囊肿局部穿刺抽吸，对穿刺液做生化分析和细菌学培养，之后进行相应处理。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）