□秦 晶

   肠系膜上动脉栓塞是指他处脱落的各种栓子经血液循环进入肠系膜上动脉，导致该动脉供血障碍，供血的肠管发生急性缺血性坏死的一种疾病。肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子容易进入，因此，易发生栓塞，该病在临床上较多见，占急性肠系膜血管缺血性病变的40%~50%。栓子一般来自心脏的附壁血栓，故多见于房颤、风湿性心脏病（简称风心病）、冠心病、感染性心内膜炎及近期心肌梗死患者。此外，栓子来自动脉粥样硬化造成肠系膜上动脉栓塞的病因有心脏瓣膜病、心律失常、左心房血栓形成、主动脉硬化、肿瘤等。其发病急骤，初期无特异性的临床表现，但进展迅速，发生肠坏死、急性弥漫性腹膜炎后，病死率极高。
    肠系膜上动脉栓塞的特点是症状的严重程度与体征不相符。初起时腹部柔软，压痛不明显，肠鸣音存在与腹痛程度不相称。早期无明显异常，随着肠坏死和腹膜炎的发展，当患者呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，出现腹部明显压痛、反跳痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。多数肠系膜上动脉栓塞患者起病急骤，早期表现为突发剧烈腹部绞痛、恶心、频繁呕吐、腹泻；晚期可呕吐暗红色血性液体或出现血便。全身症状有发热、血压下降、发绀、呼吸困难等。
    一旦确诊为肠系膜上动脉栓塞，应及时给予抗凝、抗血小板药物，并及早进行手术干预。外科手术方法包括肠系膜动脉切开取栓术和肠系膜动脉旁路移植术。

病例分析

   一名59岁的女性患者，前段时间无明显诱因出现胸闷、气喘，未伴有呕吐、腹泻症状，未行正规治疗，随后几日又突发腹部疼痛，餐后腹痛加重，未伴有黑粪。为寻求进一步治疗，该患者来我院就诊。门诊以“肠系膜上动脉栓塞”为诊断将该患者收治入院。入院时，患者查体结果提示：中下腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失。医护人员问诊后得知，该患者既往有冠心病、房颤、高血压、糖尿病、脑梗死病史。患者随即进行了相关检查。CT（计算机层析成像）血管造影检查结果提示：肠系膜上动脉栓塞。经研究，医护人员决定为患者进行肠系膜上动脉造影+溶栓导管植入术。

护理措施

   术前观察及护理
    1.心理护理
    肠系膜上动脉栓塞起病急，病程复杂。患者及其家属在面对该病时通常会感到紧张、焦虑和害怕。术前，护士应向患者及其家属介绍介入治疗的目的、注意事项、用药要求，以及可能出现的不良反应、防治措施、护理重点，使患者及其家属消除顾虑，树立战胜疾病的信心，建立良好的医患关系，为手术打下良好的基础。
    2.病情观察
    严密监测生命体征。护士应严密观察患者的血压、脉搏、意识、尿量，注意患者有无因肠管大量炎性渗液进入腹腔而引起的面色苍白、血压下降等早期休克症状。如果有异常情况，要及时采取措施，建立静脉通路，有效扩容补液。
    腹部体征的观察。护士应密切观察患者的腹痛表现，并详细询问腹痛特点。腹痛是肠系膜上动脉栓塞患者最早出现且最明显的症状。肠系膜上动脉栓塞引起的腹痛较剧烈，进展较迅速，且通过镇痛和解痉治疗难以缓解。腹痛早期呈局限性、间歇性。若病情进一步发展，患者可出现持续性腹痛、明显腹胀、腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失等。这些症状明显时，多提示疾病已进展至晚期，可出现肠坏死。此时，护士应及时向医生报告，为准确判断病情和抢救争取时间。
    呕吐物的观察。部分肠系膜上动脉栓塞患者会出现呕吐、血便。护士应注意观察患者呕吐、排便的次数，以及粪便的性状。若呕吐物为咖啡渣样，则提示肠管坏死渗出。若患者持续出现柏油色或暗红色血便，则提示肠管坏死开始。当患者出现肠梗阻症状时，护士应及时通知医生，并配合医生做好相关工作。
    3.药物护理
    护士可给予患者抗凝、抗感染等药物，并定期监测患者的凝血功能。
    4.饮食护理
    保证患者禁食、禁水，胃肠减压，加强肠外营养支持。

   术后观察及护理
    1.病情观察
    严密观察患者的生命体征。若有异常，护士要及时告知主管医生，并遵医嘱采取相关措施。
    体位护理。对于腔内治疗者，护士要确保穿刺侧肢体制动6小时~8小时，局部加压包扎，卧床24小时；对于留置溶栓导管的患者，要确保穿刺侧肢体轻度屈曲外展，且在患者卧床期间，每2小时协助患者翻身，按摩受压部位，并指导患者非穿刺肢体做主动屈胯、屈膝运动，双侧肢体做足背伸、足背屈运动，以防止压疮及下肢静脉血栓形成。
    腹部体征的观察。询问患者身体有没有不适，腹痛症状是否得到改善，听诊肠鸣音有没有恢复正常，腹部叩诊了解腹腔积气等，并与术前做对比。
    引流管的护理。持续进行胃肠减压，保持胃肠减压管通畅，注意观察胃液的颜色、性质、量，并准确记录；妥善固定胃管并保持胃管通畅。密切观察引流液的颜色、性质和量，警惕腹腔内有无活动性出血，尤其术后应用抗凝药物时。术后早期，因术中残留积血，引流液的颜色较深，之后会慢慢转为浅色，引流量也逐渐减少。若引流量持续增多且为血性液体，则提示腹腔内活动性出血，必须立即通知医生。妥善固定引流管，活动时预防脱落。每日更换引流袋，严格无菌技术操作，预防逆行感染。
    2.药物护理
    术后，患者容易继发血栓形成，因此护士必须严格执行医嘱，坚持进行抗凝治疗，确保患者在治疗期间卧床休息，避免皮肤、黏膜损伤，同时动态监测患者的凝血酶原时间，并观察患者全身有无出血点及牙龈出血等症状。如果出现异常情况，护士要及时告知医生调整抗凝药物用量，另外，要注意观察患者的意识、面色、瞳孔的变化，严防颅内出血。
    3.饮食护理
    术后，继续给予患者禁食、禁水，留置胃肠减压管等措施，以缓解腹胀情况。在此期间，护士还要给予患者完全肠外营养，待患者肠蠕动恢复后，可拔除胃管，给予流质饮食。流质饮食3天后，可改为半流质饮食。指导患者进食高热量、高维生素、低脂食物，保护肠道黏膜。

   并发症的观察与护理
    1.短肠综合征
    肠系膜上动脉栓塞患者的小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良，称为短肠综合征。短肠综合征早期表现为腹泻，后期表现为包括体重减轻、肌萎缩、贫血和低蛋白血症在内的严重营养障碍，甚至可造成全身重要脏器衰竭。对于短肠综合征，开始应以预防休克治疗为主，补充血容量，纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。待病情平稳后，应尽早开始进行深静脉穿刺置管，输注营养，同时做好深静脉穿刺的导管护理。在进行适应性进食训练时，先以流质饮食为主，同时辅以静脉营养。进食时，要控制脂肪摄入，因患者脂肪消化吸收障碍，容易出现脂肪性腹泻。后期，可应用肠内营养制剂，注意要稀释成等渗浓度，以防腹泻。待大便次数和量接近正常时，可改为全部经口进食，同时注意补充维生素和微量元素。
    2.电解质紊乱、酸碱平衡紊乱
    由于肠坏死、感染性休克、术后禁食等因素，容易引起电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。护士应定时抽血做生化检查，遵医嘱静脉补充电解质，并准确记录24小时出入量，维持水、电解质和酸碱平衡。

出院指导

   1.生活指导
    生活规律，适当活动，戒烟、戒酒。
    2.饮食指导
    养成良好的饮食习惯，以低盐、低脂、易消化食物为主，适量摄入蛋白质，多摄入蔬菜、水果，忌食生冷及难消化的食物。
    3.药物指导
    叮嘱患者出院后按时、按量服用抗凝药物，服药期间观察牙龈、皮肤、黏膜及粪便有无出血。定期到医院检测凝血机制、肝功能。积极控制原发病。

临床护理问题解析

   术后，患者经胃管进行肠内营养时，需要注意哪些事项？
    1.及时评估胃内容量
    每次输注营养液前及连续输注过程中，抽吸并评估，若＞150毫升时，应减慢或暂停输注，必要时遵医嘱应用促胃肠动力药，以防胃潴留引起反流和误吸。
    2.保持引流管通畅
    每次输注前后、连续输注过程中，每间隔4小时、特殊用药前后，以温开水冲洗管道，防止营养液残留，堵塞管腔。
    3.加强观察，及时处理
    若患者突然出现呛咳、呼吸急促，怀疑有误吸的可能，应鼓励和刺激患者咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经鼻腔吸引出误吸物。
    倾听患者的诉说，注意观察患者有无腹泻、腹胀等胃肠道不耐受症状。若出现上述不适，及时告知医生，查明原因，采取针对性措施。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）