□李 军  邓荣海 吴成林 王长希

手术切口并发症

   儿童肾移植术后切口并发症的发生率较成人低，经积极抗感染治疗、伤口切开引流、伤口封闭负压吸引处理后均能获得良好结果。
    切口感染
    原因
    切口感染多发生于肾移植术后5天~7天。血肿、尿漏和淋巴漏是导致伤口感染的主要因素。严重的感染可导致血管吻合口破裂出血、移植肾及移植肾内细菌栓塞，甚至可引发败血症，危及患者生命。主要易感因素如下：
    1.受者因素。慢性肾衰竭患者伴有低蛋白血症、贫血、营养不良、肥胖、肝功能减退等，使机体抵抗力下降。
    2.供者因素。DCD器官捐献（心脏死亡后器官捐献）者住ICU（重症监护室）超过一周以上，均有不同程度的感染。若术前未进行必要的防治处理，易引发感染。
    3.切口渗血或出血、尿漏、淋巴漏、腹膜透析者有腹膜损伤致腹水外漏等。
    4.切口引流不畅或引流管留置时间过长。
    5.术后应用大剂量免疫抑制剂，导致免疫功能低下。
    处理
    早期诊断，有效引流，合理用药。
    1.表浅感染。一般对伤口加强消毒换药，同时适当应用抗生素即可。
    2.深部感染。伤口感染合并脓肿形成时，对脓肿应尽早切开引流，局部以0.5％的碘伏、生理盐水反复清洗。切口应选低位并足够大的，以达到充分引流的目的。必要时可进行伤口密闭负压吸引，能够充分引流，保持伤口清洁，同时促进局部血液循环，促进伤口更快愈合。
    3.适当减少使用免疫抑制药物的量，尽可能避免糖皮质激素冲击治疗，警惕有可能出现的移植肾多发性皮质脓肿及全身性感染播散。
    4.抗生素应用。应根据细菌药敏试验结果选用抗生素进行抗感染治疗，使用时间一般为7天~14天。
     切口裂开
     原因
    1.受者长期处于贫血及低蛋白血症状态，一般情况较差。
    2.移植后早期大剂量免疫抑制剂的应用，特别是大剂量糖皮质激素的应用，影响切口愈合。
    3.慢性肾衰竭患者的手术切口易发生渗血和渗液，导致切口积液，影响切口愈合。
    4.所有导致切口张力增加的因素都可能引起切口裂开。
    防治
    1.术前如果条件允许，积极改善患儿的全身状况，增加营养，积极纠正贫血及低蛋白血症。
    2.细致的手术操作，合理止血，严密的腱鞘缝合，防止术后前鞘撕裂。
    3.加强术后营养支持治疗。
    4.有针对性地进行切口加压包扎，延期拆线。
    5.对裂开的切口，根据具体情况一期缝合或延期缝合。
    切口内神经损伤
    原因
    1.手术显露腹股沟韧带近端和分离髂血管时，电刀切凝、器械钳夹、拉钩压迫腓浅神经或股神经皮支。
    2.术中止血电凝时，有时会损伤股神经皮支。
    处理
    术中尽量注意保护股神经皮支。神经损伤一般无须外科处理，术后6个月内一般会自行缓解。情况较重影响生活或功能，可以进行物理治疗。

血管并发症

   儿童肾移植的血管并发症包括移植肾血管破裂出血、移植肾动静脉血栓形成、移植肾动脉狭窄、移植肾动脉瘤等。与成人肾移植不同的是，儿童肾移植特别是低龄儿童肾移植，目前大多是低龄儿童供肾。由于低龄儿童供者血管纤细，对牵拉等较为敏感，容易损伤及形成血栓等，因此血管并发症是儿童供肾儿童肾移植术后重要的影响移植肾存活的并发症之一。预防和及时发现、处理血管并发症，对儿童供肾儿童肾移植术的成功及术后移植肾的长期存活至关重要。
    术前必须评估供者和受者的血管情况，提前制订手术方案和备用方案，这对低龄儿童肾移植的成功至关重要。大于30千克体重的儿童受者可以按低体重成人处理。低龄儿童和新生儿的手术方案要个体化。
    若发生动脉、静脉栓塞或术后血管栓塞等，几乎100％导致移植肾丢失，是造成早期移植物丢失的最常见原因。有报道称，儿童肾移植血管栓塞的发生率为5.1%。术中和术后均可发生栓塞，最常见于术后24小时内。术后血管栓塞一旦诊断，应立即手术探查。在手术探查过程中可以先尝试取栓。有报道称，取栓后，移植肾仍能恢复功能并且长期存活良好。如果是成人供肾儿童肾移植，或供肾放置位置空间受限，关闭切口后有可能导致腹腔间室综合征，压迫供肾而导致血供障碍，或者关闭切口后不利于监测供肾血供情况。可以在探查后开放切口，用纱布等覆盖切口后结束手术，监测移植肾血供及肾功能恢复情况。也可以在超声监测下，确定移植肾血供良好后再二次手术关闭切口。
    儿童双供肾移植的血管并发症主要是血管栓塞，一般应用供者的腹主动脉和下腔静脉与受者的相应血管做吻合重建供肾血供。
    对于低龄儿童双供肾整块移植，血管并发症的风险除了血栓形成，还有静脉扭转导致回流梗阻。为避免发生双肾扭转，有报道称，可用网状包膜把双肾固定后再放入髂窝。也有研究认为，把儿童双供肾放置在成人受者的腹主动脉两旁并置于腹膜后来固定双供肾，可防止发生扭转。另外，有研究发现，采用供者下腔静脉和受者下腔静脉或髂总静脉行侧侧背驮式的吻合，也有可能预防静脉扭转的发生。
    为减少低龄及极低龄儿童（小于5个月，体重1.9千克~4.9千克）双供肾整块移植动脉血栓形成的风险，国内有的移植中心创新手术方案，利用供者腹主动脉近端与受者髂总动脉或髂外动脉行端侧吻合而作为流入道，供者髂总动脉远端与受者髂外动脉行端侧吻合或者供者髂外动脉远端与受者腹壁下动脉行端端吻合而作为流出道。使用新手术方案的8例受者，无一例出现血管栓塞或其他血管并发症。
    为预防术后血管栓塞的发生，术后常规应用罂粟碱（60毫克维持24小时静脉输入），防止儿童供肾细小动脉的痉挛。在保证手术止血彻底的前提下，术后可以应用低分子肝素抗凝。在度过围手术期后，儿童肾移植术后远期的血管并发症处理方案可根据成人肾移植的经验来确定。

尿路并发症

   尿漏
    儿童肾移植后发生尿路并发症的发生率低于成人肾移植，其中较常见的为尿漏、尿路梗阻等。
    原因
    1.主要原因是输尿管较短，与膀胱缝合时张力较大，或输尿管与膀胱吻合不严密。儿童肾移植早期出现的尿漏多由此所致。
    2.取肾、修肾和植肾时损伤输尿管末端供应血管，易引起输尿管部分和全段坏死。出现尿漏的时间较晚。
    3.废用性小膀胱，膀胱肌层薄弱及术中膀胱黏膜撕裂、愈合不良等。
    4.排斥反应引起的输尿管坏死的尿漏极少见。
    诊断
    1.临床表现。一般发生于术后1周内，以吻合口漏和膀胱漏多见。主要表现为伤口引流量增加，患者自行排尿或留置导尿管尿量减少。伤口引流管拔出后晚期可发生尿漏，出现尿少或突然无尿，移植肾区皮肤水肿、胀痛和压痛，可有发热，部分患者可有自愈合的伤口或引流管口渗液。
    2.血生化检查。若尿漏引流不畅或存在梗阻，尿液被肾周组织吸收，血肌酐水平升高或持续不降。
    鉴别诊断
    当伤口引流量增加而自行排尿或留置导尿管尿量减少明显时，应测定引流液的肌酐值，可有效鉴别尿液和组织渗出液。一般可作出尿漏的诊断。但当伤口引流量增加而自行排尿或留置导尿管尿量减少不明显时，应与淋巴漏、腹水外渗等相鉴别。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）