□李振伟

肠系膜淋巴结炎是小儿反复腹痛的较常见原因之一，其症状表现为腹痛反复发作，多以脐周腹痛为主，呈阵发性，多无反跳痛与腹肌紧张。其发作频率及持续时间不固定，患儿可因外界环境因素及天气变化、饮食失调、疾病等因素诱发。有些患儿可伴有厌食、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状。西医治疗多以抗生素及对症治疗为主。

笔者认为小儿肠系膜淋巴结炎以腹痛为主要表现，故可从中医“腹痛”进行研究。
《黄帝内经·素问·举痛论》中说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”指出寒凝气滞于肠胃而引起腹痛。《景岳全书》记载：“痛有虚实，惟食滞、寒滞、气滞者最多。”提出腹痛有虚实。小儿肺常不足，寒暖不知自调，若调护失当，易受寒邪侵袭；小儿脾常虚，饮食不知自节，嗜食生冷瓜果，多食肥甘厚味，而致使寒凝中焦，饮食结于胃肠，中焦气滞，气血运行不畅，经络不通而发为腹痛。因此，小儿肠系膜淋巴结炎为内因与外因共同作用的结果。脏腑虚损常为其内因，外因多与感受六淫邪气有关，其中常见的是外感风邪和寒邪，此亦可解释为肠系膜淋巴结炎，发作有时会呈季节性及聚集性发作。同时，笔者观察到，每次刚开学的一段时间里，患儿出现腹痛多发现象，除了与饮食、外感风寒之邪有关外，还与精神紧张有关，也就是大家常说的气滞，但是所有的外因都是由于脾胃虚弱、内有瘀结而导致的。
病机辨识
由于小儿“肺常不足、脾常虚损”的生理特征，当感受外邪或饮食不节时，邪气壅滞中焦，脾胃运化失司，湿浊内生，聚而为痰、湿，痰、湿积滞阻碍气机，气滞血瘀，结于腹部，不通则痛。由此可见，肠系膜淋巴结炎的发生是诸多因素共同作用的结果，但是较为常见的病机为脾胃薄弱、运化无力，以及中焦气机紊乱致腑气不通，不通则痛，并且可出现痰、湿、滞、瘀等病理产物，而表现虚实夹杂之象。
邪初伤皮毛腠理，皮毛内合于肺，苦寒药物困阻邪气，不得宣解，且损伤正气，肺与大肠相表里，外邪则下迫大肠，出现排便异常（如便秘、腹泻等）、腹痛等表现。其病机类似《伤寒杂病论》的论述：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”其实讲的也是外邪入里，停聚于某处。当然，条文中所述为结于胁下，若结于腹中则有可能出现腹痛、腹胀这些情形。笔者通过临床观察，发现大部分患儿发作的原因多与受凉及进食生冷食物有关，还有部分患儿与呼吸道感染及情志因素有关。此类情形在《伤寒杂病论》中也有论述：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷。”患儿过食寒凉食物，或夜卧受凉之后，也容易出现此类情形。从内外合邪、胶结停滞、缠绵纠结，致虚实兼夹。患儿会因气滞腹痛、情志不舒而引起腹痛、胀痛，疼痛位置不固定、情绪不稳，还有的患儿爱叹气，有的脾气暴躁。还有的患儿，一到特定时间就说腹痛，比如上学前后。
肝主疏泄对调畅情绪有关键的作用，反过来情志不畅又会影响肝的疏泄功能，造成肝郁气滞，进而出现肝郁脾虚气滞，影响脾胃功能，出现腹痛症状。因此，肠系膜淋巴结炎的病机大多为：脾胃虚弱、寒凝血瘀、肝郁气滞、不通则痛。
治疗原则
急则治标，以温阳散寒、行气止痛为治则，改善患者症状，缓解疼痛为主；缓则治本，以健脾温阳、活血化瘀，软坚散结为治则，以达到标本兼治，不易复发为目的。
临证用药
急性期
以虚寒证为主，治宜缓急止痛（缓解比较紧急的疼痛症状），温中理脾，方用小建中汤合理中汤（加减）。
小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成，方中重用甘温质润入脾之饴糖，一者温中补虚，二者缓急止痛，一药而两擅其功，故以为君。臣以辛温之桂枝，温助脾阳，祛散虚寒。饴糖与桂枝相伍，辛甘化阳，温中益气，使中气强健，不受肝木之侮。正如《成方便读》所言：“此方因土虚木克起见，故治法必以补脾为先。”更臣以酸苦之芍药，其用有三：一者滋养营阴，以补营血之亏虚；二者柔缓肝急止腹痛，与饴糖相伍，酸甘化阴、养阴缓急而止腹痛拘急；三者与桂枝相配，调和营卫、燮理阴阳。佐以生姜，助桂枝温胃散寒；佐以大枣，助饴糖补益脾虚。生姜、大枣合用，又可调营卫，和阴阳。佐使炙甘草，一则益气补虚；二则缓急止腹痛；三则助君臣以化阴阳；四则调和诸药。诸药合用，可使脾健寒消、肝脾调和、阴阳相生、中气建立、诸症痊愈。理中汤方主治中焦虚寒，气不能燮理、腹痛、寒多而呕。方中以人参补气益脾为主药，白术健脾燥湿为辅药，甘草和中补土为佐药，干姜温胃散寒为使药。两方合用，共同达到健脾、祛寒、止痛之效。
缓解期
肠系膜淋巴结炎容易反复发作。在临床上，对于发作不频繁者，及第一次发作，或者彩超结果显示肠系膜淋巴结小于1厘米的患者，只做急性期短暂治疗即可；对于发作频繁、影响学习生活者，或者彩超结果显示肠系膜淋巴结大于1厘米的患者，需要进一步巩固治疗，临床常以健脾开胃、活血化瘀、软坚散结为治则，方选桂枝茯苓丸合攻坚汤（加减）。
桂枝茯苓汤，出自医圣张仲景《金匮要略》，包括桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药，主要功用为活血化瘀、缓消癥块，现在多用来治疗妇科病。根据方义，桂枝味辛、甘，性温，归心经、肺经、膀胱经，具温经通阳之功，能够散寒、强壮心阳，还可温通经络，是较具生发力的枝头，兼有条达之性，因此还能疏肝理气。桃仁、丹皮、芍药（赤芍）活血化瘀，芍药可以引血下行，把气血引到腹部，以达到缩减症瘕积聚的目的，且芍药还有缓急止痛的作用。茯苓祛湿健脾，可达到治本之效。临床借用桂枝茯苓汤来治疗肠系膜淋巴结炎效果显著。
攻坚汤，是“三部六病”学说创始人、全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师刘绍武根据多年临床经验创制的方剂，具有通经散结、祛瘀消肿的作用，可以治疗肿瘤、结核病、肿物的方剂。攻坚汤由王不留行、夏枯草、苏子、牡蛎等药物组成。王不留行通经散结、祛瘀消肿，用量30克~120克，无副作用；夏枯草清火散结，主要用于痰火郁结所致的瘰疬、瘿瘤，用量增至90克未见不良反应；苏子降气化痰，牡蛎软坚散结，两药剂量均可达30克。四药配伍，可以缩小肿瘤、结核病及肿物，有消除病灶之功。
桂枝茯苓汤合攻坚汤（加减），共同起到健脾温阳、活血化瘀，软坚散结治愈疾病的目的。
肠系膜淋巴结炎是“脾胃内虚为本、寒与瘀为标”的一种患儿常见病、多发病，临床治疗以标本兼治、急则治标、缓则治本为原则，一般疗程为2周~3周，可药物配合外治疗法共同运用，以淋巴结基本回缩至正常、腹痛不再反复为治愈标准，治疗的同时，医者要嘱患儿与患儿家属禁食生冷，以瘥后防复。
（作者为河南省第三批中医药青苗人才，供职于鹤壁市中医院）