视力下降也需要考虑脑瘤
□陈 航  文/图

这是一名25岁的男性患者，术前表现为视力下降、性功能减退。磁共振检查结果显示，鞍区鞍旁巨大占位，病变同时波及一侧海绵窦、翼腭窝和颞下窝。术前激素检查结果显示，泌乳素基本正常。患者被诊断为巨大鞍区无功能性垂体腺瘤。
    术前针对手术入路问题，即经颅还是经鼻，全科医务人员展开了激烈的争论。权衡利弊后，最终首选经鼻入路。理由：一是微创；二是处理鞍旁、蝶窦、海绵窦部分的肿瘤会更加彻底。
    我每天都会习惯性地看一些手术视频，从中获得很多启示，并尝试把学到的知识不断地应用于手术中。比如，无须切除中鼻甲，只要处理好钩突和筛泡，就能对中鼻甲进行更好的移位，获得良好的显露。如果单纯进行视神经管减压术，似乎更简单合理，无须彻底打开鞍底骨质。另外，对侧隐窝的显露会更加充分。
    此患者的肿瘤虽然巨大，但是处理的难点不是肿瘤的大小，而是海绵窦、鞍旁、翼腭窝及颞下窝的肿瘤切除。值得欣慰的是，年轻的下级医生对侧颅底的解剖已经相当熟练，术中对我的辅助作用很大，使手术得以顺利进行。位于翼腭窝和颞下窝部分的肿瘤有点硬韧，在内镜下切除已达到一定极限，处理起来有难度。最终，颞下窝部分肿瘤未勉强切除。对颅内向一侧生长的肿瘤，如果像处理颅咽管瘤一样，是可以彻底切除的，但对于这个患者，为了不增加术后脑脊液漏的发生风险，医务人员决定术后定期观察，必要时二期进行经鼻手术切除。手术结束时，进行鞍底重建。
    术后，患者反应良好，病情平稳，没有新发阳性体征。为准确了解肿瘤切除程度，患者在术后48小时内做增强磁共振检查，结果提示肿瘤基本上达到80%以上的切除。总体来说，肿瘤切除程度超出预期。
    每次大型手术之后，我会把整个手术过程在自己的脑海里回放。我有一个习惯：喜欢术前看一看解剖，术后再看一看解剖，对术中的细节反复琢磨，“怕什么真理无穷，进一寸有一寸的欢喜”。没有临床的解剖是短命的，没有解剖的临床对患者来说是致命的。
    (作者供职于河南省人民医院)