要从全局出发诊断疾病
□薛明强  文/图

在工作中，有时容易只注重局部而忽略全局。当然，这里所说的全局有广义和狭义之分。以辩证法中联系之观点细细思考，人体的每一块组织、每一个器官，乃至每一个系统发生病变，都可能波及其他部分。因此，医生要从全局出发，为患者诊断疾病。
    患者，女，60岁，以“间断性咳嗽、胸闷2周”入院治疗。入院前2周，她因受凉而出现咳嗽、胸闷，伴咯吐少量白色黏痰、流涕、鼻塞、发热等，最高体温38.4摄氏度；服用罗红霉素、伤风胶囊2天后，发热症状消失，仍咳嗽、胸闷、流涕、鼻塞。
    患者在当地医院做胸部CT检查，被发现有左下肺占位性病变，遂至河南省胸科医院就诊。
    24年前，患者因腹部外伤进行脾脏切除术。她吸烟27年，平均10支~15支/天，无特殊家族史。体检时无明显阳性体征。肿瘤标志物（-）。血常规检查结果：白细胞12.64×109/升，中性粒细胞7.87×109/升。胸部HRCT（高分辨率CT）检查+肺小结节分析（平扫+增强）结果：左下肺外基底段见囊泡状结节，具有恶性肿瘤征象，恶性概率为78.3%。纵隔淋巴结增多，部分稍大。术前诊断：左下肺结节性质待查。
    治疗计划：
    1.术前准备。
    2.拟行手术治疗：术前在CT引导下定位，在胸腔镜下先进行部分切除，根据术中快速冰冻结果再决定进行左下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫或结束手术。
    患者入院完善相关检查后，多学科专家进行会诊，决定暂停手术，进行抗感染、对症治疗2周后让患者进行胸部CT复查，之后根据检查结果决定下一步治疗计划。
    暂停理由：左下肺恶性占位证据不足。
    分析：1.未能从全局出发考量左下肺结节的性质，只是在左下肺外基底段（局部）见到囊泡状结节，支气管管壁增厚并截断，肺动脉增粗、迂曲。2.未能以审慎的眼光看待影像学检查报告。当然，是不是真正的“误诊”，时间是最好的检验标准。动态观察患者的影像学变化，并根据影像学变化适时调整治疗计划。
    再次梳理诊断依据：
    支持恶性占位的依据：1.患者有长期吸烟史。2.左下肺外基底段（局部）见到囊泡状结节，支气管管壁增厚并截断，肺动脉增粗、迂曲。3.恶性概率为78.3%。
    支持良性占位的依据：1.患者的家族中无恶性肿瘤病史。2.肿瘤标志物正常。3.影像学特征：从左下肺外基底段a亚段（B9a）与b亚段（B9b）分叉处开始，B9a管壁逐渐增厚并最终截断；继续向远端追踪，可再次见到B9a增厚的管壁，并在远端再次出现截断；继续向远端追踪发现，B9a管壁再次出现截断，并在远端出现囊泡状结节。应用重建技术，可见所谓的囊泡状结节，是由多个肺泡融合而形成的薄壁囊泡，囊泡周边有增粗、迂曲的肺动脉，表面上看似结节的实性成分，但实际上该囊泡状结节除了囊壁外，无明显的实性成分。严格来讲，该病灶不是真正意义上的肺结节。另外，右下肺前基底段b亚段（B8b）和右下肺外基底段a亚段（B9a）也可见类似病变。
    纵观患者的肺部CT影像，可发现病变主要集中在双下肺基底段，以左侧为著。而肺癌类似的影像学表现极为少见。基于以上理由，多学科专家做出上述决定。
    经过两周的抗炎、对症治疗，患者的症状及左下肺病变逐渐减轻、消退。有效的抗感染治疗反过来也佐证了治疗前专家对该疾病推断的合理性。
 （作者供职于河南省胸科医院）