术无定式，巧用冠脉CTO开通术

李红

72岁的张女士十几年前因心律失常在外院安装了永久双腔人工心脏起搏器；但近段时间以来，常感头晕、乏力、胸闷、气短。前几日，患者慕名来到河南省胸科医院心内科三病区就诊。
    王枫岭团队对张女士进行详细的术前检查，并测定张女士起搏器的各种参数，结果显示起搏器电量已耗竭，心房电极参数正常，但心室电极阈值5伏以上、脉宽1.0毫秒以上，这说明心室电极导线不能用了，需要更换起搏器及心室电极导线。
    人工心脏起搏器的工作原理是起搏器由高能电池提供能量而发出脉冲电流，电流通过导线传导到电极，替代原有的心脏起搏点，控制心脏按一定节律收缩。
    形象地说，心脏起搏器就是一台高性能微型计算机，由高能电池提供能量，医学术语称为脉冲发生器，通过起搏电极导线连接心腔。脉冲发生器呈扁圆形，体积小，重20克~30克。起搏器通常埋植在上胸部的皮下囊袋内，它的电极导线通过头静脉或锁骨下静脉到达心脏，导线顶端的电极固定在心脏的心内膜小梁内。脉冲发生器发出的电脉冲，经电极导线传到心内膜心肌，心肌感受到电脉冲刺激后产生收缩。
    安装或更换起搏器，左锁骨下静脉通常是必由之路。但是，5月15日，王枫岭、刘新等人对患者实施手术时，却发现张女士的左锁骨下静脉由于之前安装的起搏器导线刺激，造影证实已完全闭塞了，而且与原起搏器的两根电极完全粘连了。怎么办？想上山摘桃子，而上山的路却被大石头堵得严严实实的。是绕过去抄远道上山，还是钻透石头上山？王枫岭说：“传统的办法是绕路上山。也就是说，穿刺对侧锁骨下静脉，或开刀经心外膜途径植入电极，安装新的起搏器。但是这些办法创伤大、风险高、患者恢复慢、花费多，并且会增加感染机会；而且，用这些方法时，需要废弃心房原有的正常电极导线，也增加了对侧或远处静脉闭塞的风险，甚至可导致上腔静脉综合征。”
    考虑到患者短期和长期获益，加之王枫岭团队在冠状动脉介入治疗方面积累的丰富经验，心内科三病区专家讨论后，决定利用冠状动脉CTO（冠状动脉慢性闭塞病变）开通技术，采用超硬Conquest pro钢丝（冠状动脉介入中使用的最硬的、像针一样的钢丝），在Corsair穿通微导管（一种套在钢丝外面，增加钢丝前进力量，而且必要时头端可以旋转并穿通闭塞的血管内结构）的支撑下，用钢丝头端一点一点穿透左锁骨下静脉的闭塞段，到达上腔管腔内。闭塞段约15厘米长，而且弯曲。如果钢丝回不到远端的血管真腔，或穿破了血管，则需要紧急外科手术。
    除了要有丰富的经验，王枫岭认为还需要步步谨慎，钢丝每前进一步，就必须进行多个体位判断，看是否符合血管的生理走向，是否需要跟随微导管，是否有堵塞管腔的斑块、血栓、纤维结构等组织脱落。因此，在开通过程中必须确保万无一失，而且不能发生严重的并发症！
    40分钟后，王枫岭全程穿刺完全闭塞的左锁骨下静脉，并以不同粗细的扩张鞘管逐步扩开穿刺隧道，植入起搏器的心室电极导线，成功完成了双腔起搏器的更换！原心室电极导线因与血管粘连严重，故没有取出，将尾端剪短后包埋固定于皮囊下。
    “做了这么多年的冠状动脉CTO开通手术，但巧用这个技术来开通闭塞的锁骨下静脉还是第一次。”王枫岭说，“冠状动脉CTO开通技术不是一个新技术。手术没有固定的术式，遇见难题时我们要开动脑筋，见招拆招，灵活地以最低的成本、最小的风险，让病人获益最大，这是我们医者的初心。”
    据了解，巧用冠状动脉CTO器械，活用冠状动脉CTO开通技术，来开通如此长的完全闭塞血管，完成起搏器的原位更换此前尚未见报道。
     （作者供职于河南省胸科医院）