乳腺疾病的鉴别及诊断
□林伟玲

   今年5月20日是第30个“全国母乳喂养宣传日”，今年的主题是“母乳喂养，给宝宝更多保护”。母乳喂养关系到每一个家庭。那么，女性应如何保护乳腺，远离乳腺疾病呢？

   成年妇女的乳腺是两个半球形的性征器官，位于胸大肌的浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅层、深层之间，在外上方形成乳腺尾部并伸向腋窝；有15个~20个腺叶，多个腺叶组成小叶，每一个腺叶有单独的导管，腺叶和导管均以乳头为中心成放射状排列。
    小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3段略膨大，是乳管内乳头状肿瘤的好发部位。
    腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带（乳房悬韧带）。
    乳腺疾病是女性常见病，其中危害最大的是乳腺癌。一般疾病不侵犯Cooper韧带，但发展为乳腺癌时常侵及Cooper韧带。现将乳腺疾病的鉴别及诊断介绍如下：
乳腺肿块
    发现乳腺肿块后，应及时就诊。医生先对乳腺肿块发生的时间、生长速度、部位、大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度进行观察，再对肿块是否与皮肤粘连，是否伴有区域淋巴结肿大等情况进行检查，从而做出全面、准确诊断。
    炎症性肿块：常见的有急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺结核等。
    急性乳腺炎：多见于哺乳期的妇女，尤以初产妇多见，往往发生在产后3周~4周。
    病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症的发展，患者可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。如果已形成脓肿，会有波动感。如果治疗不彻底，可反复发作，形成脓肿或瘘管。
    浆细胞性乳腺炎：各种原因引起的乳腺导管阻塞，乳管内脂性物质所致的乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。
    在临床上，60%的患者有急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变；40%的患者初期为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷，此时肿块质硬如石，边界不清，无包膜，无一定形状，与乳腺癌极为相似，为了明确诊断，必须进行病理检查。
    乳腺结核：在我国农村较为常见，乳腺上可触及肿块，直径一般为3厘米~6厘米，质地偏韧，穿刺时如果有干酪样物对诊断有肯定作用，肿块穿破后可形成窦道。
    乳腺囊性增生病：常见于中年妇女，突出的表现是乳房胀痛和肿块，特点是部分患者具有周期性。
    疼痛与月经周期有关，往往在月经来临前疼痛加重，月经来后减轻或消失，有时整个月经周期都有疼痛。
    体检时发现一侧或者双侧乳腺弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可发生于整个乳腺，肿块为颗粒状、结节状，大小不一，质韧而不硬，增厚区周围乳腺组织分界不清。
    少数人可有乳头溢液。
    乳腺良性肿瘤：较常见的是乳腺纤维瘤，发病年龄多在20岁~25岁。好发于乳房外上象限，约75%为单发，少数属多发。除肿块外，病人常无自觉症状。肿块增大缓慢，质似硬橡皮有弹性感，表面光滑，易于推动，极少与皮肤粘连，会引起乳头回缩。月经周期对肿块的大小并无影响。
    乳腺癌：我国女性以40岁~45岁为高发年龄，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量高有关。
    早期表现为患侧乳房无痛、单发的小肿块，有的患者无意中发现而就医。
    肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不是很清楚，在乳房内不易推动。
    随着肿瘤的增大，可引起乳房局部隆起，如累及Cooper韧带，可把肿块牵向肿块一侧。
    如果肿块继续增大，皮下淋巴管会被癌细胞堵死，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈橘皮样改变。
    如果不及时治疗，发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以致肿块固定于胸壁不易推动。
    如果多个癌肿小结节融合在一起，有时皮肤可溃破形成溃疡。这种溃疡常有恶臭，容易出血。
乳头溢液
    指非哺乳期女性的液体外溢，可分生理性和病理性，体内其他内分泌腺体的疾病也可引起乳头溢液。
    溢液性质有血性、水性、浆液性、浓性及乳汁样等。
    生理性乳头溢液：多见于出生后1周~2周的婴儿，是母体血液中雌激素水平较高的结果；在月经周期变化中，乳腺导管上皮和腺泡周期性增生和脱落，个别女性的乳头可产生极少量的溢液。
    病理性乳头溢液：分为肿瘤和非肿瘤两种。
    非肿瘤乳头溢液多见于乳腺导管扩张症、浆细胞性乳腺炎、结核性乳腺炎，脓性溢液可见于乳腺化脓性炎症。
    乳腺肿瘤或肿瘤样变常见于管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、乳腺癌。
    血性或棕色溢液常见于乳管内乳头状瘤。
    乳腺癌乳头溢液者少见，多数伴有肿块，为确定诊断可作乳腺导管造影、钼靶X线检查、获溢液涂片细胞检查等。
    脑垂体肿瘤，比如泌乳素瘤，在甲状腺功能低下，服用某些药物等情况下，也可引起乳头溢液。
乳房皮肤的改变
    乳房局部的皮肤是否与乳腺肿块粘连，往往是鉴别肿瘤良恶性的重要体征之一。
    粘连是由于肿瘤浸润性生长，直接侵犯皮肤或Cooper韧带后形成牵拉，使该处皮肤下陷，称为酒窝征。
    而良性肿瘤如乳腺纤维瘤，因表面有完整包膜，没有浸润性生长，也不会出现皮肤粘连和呈橘皮样改变。
    值得一提的是，炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌。
    炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速，预后差。局部皮肤可有炎症样表现，开始时比较局限，不久扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。
    乳头湿疹样乳腺癌恶性程度低，发展慢，乳头瘙痒、有烧灼感，后期出现乳头和乳晕皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡。部分病人乳晕区可出现肿块。
    总之，发现乳腺病变后，必须常规检查腋淋巴结有无肿大。除乳腺癌腋淋巴结转移外，乳腺及上肢的一般炎症也可引起同侧腋下的淋巴结肿大。
    乳腺癌转移所致的淋巴结肿大，最初多质地较硬、无痛可被推动；以后数目增多，相互融合，与皮肤、深部组织粘连；而炎症所致的淋巴结肿大，质韧，常有压痛感。
     （作者供职于新郑市人民医）