□王亚苹

初诊 患者李某，男性，53岁，农民，已婚，2022年3月22日来到笔者所在医院肺病科就诊，发病节气为惊蛰，主诉气喘咳嗽2年，近期加重3天。
  病史 患者2年前无明显诱因出现气喘、咳嗽，在家自服药物后症状稍微缓解，之后每遇寒冷天气症状就反复出现。3天前受凉后再次出现气喘，咳嗽，咯白色稀痰（量多），胸闷，畏寒，饮食一般，睡眠尚可，小便清长，大便正常。
  患者否认有高血压病、心脑血管病、糖尿病病史，否认有肝炎、结核病等传染性疾病，否认有手术、外伤史，否认有食物、药物过敏史。
  体格检查 体温为36.7摄氏度，脉搏为76次/分，呼吸频率为19次/分，血压为125/76毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），神志清、精神差，双肺呼吸音粗（可闻及少量干湿性啰音），心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，舌质淡、苔薄白，脉浮紧。
  实验室检查 胸部CT检查，结果显示双肺纹理增粗、紊乱。血常规检查未见明显异常。
  中医诊断 喘证。
  辨证分型 寒饮伏肺。
  西医诊断 慢性支气管炎。
  治则 温肺化饮。桂枝13克，麻黄13克，生姜13克，赤芍13克，甘草13克，细辛13克，姜半夏13克，茯苓30克，炒白术20克，蜜紫菀30克，蜜百部15克，防风12克，苦杏仁12克。共7剂。水煎，分早、晚2次温服。
  二诊 服药7剂后，患者咳嗽、气喘减轻，白天痰量减少，口干口苦明显，舌质红、苔薄白，脉弦紧。患者口干、口苦，结合舌苔、脉象辨证为肝胆实火上炎引起。在原方基础上加北柴胡20克，栀子12克，黄连6克，以清肝利胆泻火，继服7剂。
  三诊 服药7剂后，患者咳嗽、气喘明显减轻，口苦改善，畏寒消失，饮食尚可，大小便正常，舌质红、苔薄白，脉弦紧。患者症状好转，暂不调整药物，继续守上方用药7剂。
  一个月后，患者症状基本缓解，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常，舌质淡、苔薄白，脉浮，暂停口服药物。
  按语 该患者由于风寒束表、卫阳被遏、表寒引动内饮所致。治宜解表散寒、温肺化饮。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多稀。水停心下，阻滞气机，故胸闷。舌苔白滑、脉浮均为外寒里饮之佐证，应解表与化饮配合。方中麻黄、桂枝为君药，发汗散寒已解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳；桂枝，化气行水，以利里饮；细辛，温肺化饮；半夏，燥湿化痰、和胃降逆，为佐药；白术、茯苓，健脾利湿；蜜紫菀、百部，化痰止咳；防风，祛风解表；甘草，调和诸药。该方在煎煮过程中，先煮麻黄去沫，再煮其他药物。二诊时，患者口苦明显，加用柴胡、黄连、栀子，以清热疏肝。《伤寒论》中记载：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”对于外有寒、里有水饮的病证就可以使用。
   （作者供职于河南省驻马店市中医院）