□蒋亚芬 贾建超 忽新刚  王 凯

   血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITL）是起源于滤泡辅助性T细胞的外周T细胞淋巴瘤，为非霍奇金淋巴瘤的一种罕见亚型，具有发病率低、侵袭性强、化疗效果不明显、预后差等特点。这种肿瘤的临床表现复杂多样，典型表现为全身淋巴结肿大，可伴有发热、盗汗、消瘦等症状。肺受累导致呼吸衰竭需要呼吸机辅助通气、ECMO（体外膜肺氧合）支持者极少见。我们报道一例以重症肺炎为首发表现的AITL，旨在引起大家对该病的重视，减少误诊和漏诊。

临床病例

   患者为男性，57岁，因“咳嗽10余天，呼吸困难8天”为主诉于2022年4月6日在他院治疗。10余天前，该患者无明显诱因出现间断性干咳，无胸闷、发热、胸痛、咯血等，8天前出现静息状态下呼吸困难。该患者被诊断为重症肺炎、呼吸衰竭，接受抗感染治疗后症状未见缓解，后来因氧合维持不佳进行气管插管接呼吸机辅助呼吸。
    患者后来转至我院治疗。
    症状和体征
    患者体温37.6摄氏度，脉搏110次/分，呼吸18次/分，血压120/81毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。右侧胸腔放置引流管1根，引流通畅，引流液为淡黄色。左侧腹股沟可触及肿大淋巴结，双肺听诊呼吸音粗，肺底可闻及湿性啰音。
    诊断方法
    完善血常规检查、生化检查、肿瘤标志物检查、血气分析检查、床旁超声检查、CT（计算机层析成像）检查、床旁肠镜检查，进行腹股沟淋巴结穿刺活检、骨髓穿刺、骨活检、气管镜盲检、CT引导下肺穿刺、颈部淋巴结活检等。
    最终，病理活检提示：左侧颈部淋巴结AITL。
    治疗
    该患者被转至血液科，于2022年7月3日、2022年7月20日、2022年8月3日分别进行吉西他滨+奥沙利铂+西达本胺+PD-1（程序性死亡受体1）单抗治疗。
    治疗后，该患者的干咳及呼吸困难症状有所好转，进行胸部影像学检查，可见双肺多发结节、占位明显好转，病情改善。但是，在第三次治疗后，该患者因急性多器官功能衰竭放弃治疗，总生存时间一个月。

临床讨论

   AITL的临床表现多样。多数学者认为该病的发生与EB病毒感染有关（人类疱疹病毒4型）。AITL累及肺部，可有多种影像学表现，具有一定特征性，其中深部淋巴结和浅表淋巴结肿大比较常见，磨玻璃影、结节肿块影、实变影、支气管血管束增粗、跨叶分布等亦为常见表现。有的学者针对AITL的病理和影像学改变进行对照研究，发现不同的肺部影像学改变与肿瘤细胞侵犯肺的途径及肺内病变的生长方式有关。该患者首次就诊时肺部影像学特征以多发斑片影、实变影为主，呈现“白肺”征象，可能与肿瘤细胞沿肺间质及支气管黏膜下组织浸润性生长、支气管管壁未见肿瘤细胞浸润及破坏有关。这需要与细菌、真菌、病毒感染等所致的肺炎相鉴别。该患者第二次入院时，其肺部影像学特征以结节肿块改变为主，需要与实体器官转移瘤、血源性肺脓肿、真菌感染相鉴别。
    AITL可累及多器官和系统，如皮肤、淋巴结、肝、脾、胃肠道、肾、肺、骨等，临床症状有发热（约80%）、浅表淋巴结肿大（约90%）、皮疹（约50%）、肝脾肿大（约45%）、盗汗、消瘦、贫血、多浆膜腔积液等，亦可因免疫功能紊乱出现关节炎、血管炎、自身免疫性甲状腺炎等相关症状。以呼吸系统症状为首发表现的AITL较少见。
    该患者以干咳、进行性呼吸困难为首发症状，病情进展快，迅速出现呼吸衰竭，接受经验性抗感染、俯卧位通气、机械通气治疗均无效，需要ECMO脏器功能支持。我们第一次见到起始病情如此危重的病例。
    AITL的诊断依赖病理活检。该患者住院两次，先后行腹股沟淋巴结穿刺、胸腔积液细胞病理活检、骨髓穿刺、骨活检、气管镜盲检、CT引导下肺穿刺等有创操作，均未能明确肿瘤诊断，最终进行左侧颈部淋巴结完整活检才得以确诊。在这期间，患者的病情有所好转。从出现症状至确诊耗时2个多月，分析原因，可能有以下几个方面：
    1.由于该患者以急性呼吸系统症状起病，双肺多发斑片影，急性Ⅰ型呼吸衰竭，因此我们首先考虑重症感染，但初始病原学检查结果并不能解释病情，且在治疗的过程中多次检出巨细胞病毒、EB病毒，均会干扰我们的临床诊治思路。基于以上原因，虽然怀疑肿瘤性疾病，且多次进行穿刺活检，但是我们选择的标本具有一定局限性。其实，进行全身PET-CT（一种无创检查手段）检查，寻找代谢活性高的淋巴结整取活检，可提高阳性率。
    2.在该患者两次应用甲泼尼龙抗感染治疗后，胸部影像学检查可见斑片影减少，症状减轻。糖皮质激素经常作为化疗联合药物，在一定程度上掩盖了病情，延长了确诊时间。
    3.免疫因素的参与使该患者的病情扑朔迷离。相关文献报道，部分AITL患者可合并自身免疫性疾病，如自身免疫性血小板减少症，可出现多种自身抗体阳性，这种复杂性可能与滤泡辅助性T细胞作为B细胞活化和分化的重要检查点有关。该患者被检查出部分自身抗体阳性，消化道出血（不排除炎症性肠病）。在这期间，我们请风湿免疫科及消化科专家会诊，专家并不支持原发性自身免疫性疾病的诊断。其实，当抗感染效果不佳、涉及多系统疾病时，应早期积极寻找病因，诊治思路不应局限于专科疾病。
    AITL预后差，尚无统一治疗方案，以蒽环类药物为基础的CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松的缩写）联合化疗方案被广泛采用，但具有较高复发率。新的抗肿瘤药物的应用可能带来新的治疗局面。
    一项回顾性研究显示，首次诊断时存在肺炎和胸腔积液是重要的预后因素，部分患者不得不减少化疗药物剂量，且在治疗过程中机会性感染风险增加。
    该患者化疗联合新型的苯甲酰胺类组蛋白去乙酰化酶抑制剂西达本胺以及PD-1单抗，曾取得一定的治疗效果，但最终因急性多器官功能衰竭放弃治疗，出院。
    综上所述，AITL可累及多器官和系统，临床表现多样，故诊治时，临床医生的思路不应局限于专科疾病。血液淋巴系统肿瘤性疾病易被其他系统症状所掩盖，而PET-CT检查可有助于活检标本的选择，提高阳性率。AITL预后差。该患者首次诊断时重症肺炎合并胸腔积液，病情进展迅速，预示着不良结局。未来，需要更多的临床和基础研究数据提供循证医学证据，提高这类患者的生存率。
    （作者供职于河南省人民医院）