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全国名中医崔公让认为糖尿病足初期首选热熨法 |
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全国名中医崔公让认为
糖尿病足初期首选热熨法
□张 榜 全国名中医崔公让认为，热熨法是糖尿病足初期首选的外治方法之一，自拟外敷方配合穴位热熨外治，共奏活血化瘀、温阳散寒之功。临床具有操作简单、安全有效的优点，值得推广应用。糖尿病足是糖尿病患者常见的、严重的慢性合并症之一，可致截肢。缺血、神经病变和感染是糖尿病足的3个病理原因，常同时发生。神经缺血性溃疡，是超过85%的糖尿病患者的截肢原因，也是临床报道中常见的溃疡类型。随着糖尿病患者患病年限和年龄的增加，糖尿病足的发病率也逐年增高，由此给社会造成沉重的负担。在临床上，下肢缺血性病变是糖尿病足的独立危险因素，常合并神经病变，难以早期发现，从而延迟疮面愈合，导致坏疽乃至截肢发生。
糖尿病足归属于中医脱疽范畴，以初起肢冷麻木，后期趾节坏死脱落、黑腐溃烂、疮口经久不愈为主要表现的脉管疾病。全国名中医崔公让是中华中医药学会外科分会顾问，临床诊治周围血管疾病50余年，在溃疡处理方面积累了丰富的临证经验，认为缺血和感染是造成糖尿病足患者截肢的两大“罪魁祸首”。近年来，崔公让感慨于糖尿病足患者越治越多，“夫病已成而后药之，乱已成而后治之……不亦晚乎！”他提出重视糖尿病的防治和糖尿病足初期的治疗，外治与内治相结合，尽量避免患者出现糖尿病足溃疡。
外科之法，最重外治
在传统中医外治法中，多以热疗为主，此法在《黄帝内经·灵枢》中又称“内热”疗法。中医认为，热熨法即利用吸收热力的中药，加热后放在人体的表面来回往返或旋转，通过热力和药物的作用刺激人体表脉络的一种外治法，具有疏通腠理、流畅气血、化瘀散结、消肿止痛的作用。崔公让认为，患者在脱疽初期会出现肢体发凉麻木，此乃阳虚不能鼓动血脉，而致气滞血瘀；法当行气活血化瘀，瘀血除，血流通，肢体得气血滋养则病愈。否则肢体脉络瘀阻，瘀久化热，热则肉腐而致脱疽。崔公让认为，在热熨法中，采用合理的药物配伍，不仅可以活血化瘀，还可以温阳散寒、平衡阴阳，临床应用简便安全、清洁环保，是治疗糖尿病足初期首选的中医外治法之一。
外治之理，即内治之理
在糖尿病足初期，在内治上，崔公让多让患者口服院内制剂通脉丸，主要药物为黄芪、当归、赤芍、丹参、洋金华、制马钱子等，益气活血、温阳化瘀；在外治上，选用自拟的热熨外敷方，方药组成为大青盐250克、小茴香150克、艾叶150克、白芥子150克、生川乌100克，共奏活血化瘀、温阳散寒之功。
外治方法 将自拟的热熨外敷方一剂，打粗粉，过20目筛，装入双层无纺布袋（15厘米×25厘米大小）中，封好布袋放置于微波炉中加热5分钟后，使药物温度达60摄氏度~70摄氏度，再封包外敷于患肢血海穴、足三里穴、三阴交穴，来回移动，治疗时间为30分钟，并且每日两次。待封包温度低于体温后，放置于阴凉干燥处即可。
适用范围 在糖尿病足初期，患肢麻木、沉重、怕冷、步履不便（间歇性跛行），即行走时小腿或足部抽掣疼痛，需要休息片刻后才能继续行走。患足皮色苍白，皮温降低，趺阳脉（足背动脉）搏动减弱。这相当于西医的局部缺血期，以及糖尿病肢体血管病气血两虚寒凝证。
注意事项 封包药物要干燥，避水防潮；在热熨法应用过程中，应严格控制温度，避免烫伤患者皮肤；严格控制适应证，不可用于糖尿病足中后期及糖尿病肢体动脉血管闭塞症营养障碍期和溃疡坏死期，以免加重病情。
热熨法是传统的中医外治法，在《五十二病方》中记载了13次。热熨法应用的初期，医者多选用石头、陶瓷、瓦块等，如“烧石自熨，烧地卧上”，在实际应用中就地取材，简单方便。随着社会发展，逐渐采用药物加热的熨法，如食盐、麦麸、蚕沙、附子等，如《黄帝内经·灵枢》记载“刺大人者以药熨之”“桂心渍酒以熨寒痹”之法。至清《理瀹骈文》第一部外治专著出世，“外治之宗”吴尚先对中医外治法进行了系统的整理和理论探索，提出了外治法可以“统治百病”的论断，并提倡用药熨疗法替代推拿、艾灼、烧针诸法，书中对热熨法的疗效给予了高度肯定。目前，热熨法已在内科、外科、妇科、儿科疾病诊疗中得到广泛的应用，并认为热熨法具有使用器具简单、操作方便、适用范围广、见效快等特点，因而具有广阔的前景，值得临床推广应用。在糖尿病足热熨法外治研究领域，龙泉市中医医院副院长楼喜强等报道临床观察新敏灸配合热熨法治疗49例2型糖尿病性对称性多神经病变，对照组常规针灸疗法治疗47例，结果显示治疗组在治疗2周、3周、4周后，总有效率高于对照组。因此，热熨法是崔公让在糖尿病足初期首推的外治方法。
在热熨外治方法中，方药与穴位相配，是药力透穴循经入体，效力更彰。取足太阴脾经的血海穴，化血为气，运化脾血；取足阳明胃经的足三里穴，生发胃气、燥化脾湿；取足三阴经脉之三阴交穴，调补肝、脾、肾三经气血。3个穴位相配，具有健脾和胃、调补肝肾、行气活血、疏经通络之功。热敷方所用川乌、白芥子、艾叶、小茴香均为温热药。其中，川乌味辛、苦，性热，具有祛风除湿、温经止痛的功效，临床外用多选生药，治疗风寒湿痹疗效颇佳。白芥子味辛，性温，具有化痰逐饮、散结消肿之功，善治湿痰流注、阴疽肿毒，临床外用不胜枚举，遇水后生成挥发性白芥子油，会造成局部组织的轻微炎症反应，甚则皮肤起小水疱，引起机体组织的自我修复功能。崔公让取方中温化寒痰之功，叮嘱患者避水防潮，以免外用中造成皮肤溃破，造成缺血肢体感染诱发坏疽。艾叶性温，具有散寒止痛、温经止血的功效，外治除灸以外，常炒热温熨，是临床常用的温经散寒要药。现代药理研究结果显示，艾叶具有抗菌、抗血凝和高强度抑制血小板聚集的作用。小茴香味辛，性温，具有温肾暖肝、行气止痛之功效，经盐灸后的小茴香挥发油，具有缓解疼痛和抗炎作用。方中大青盐内服有泻热凉血之功，作为氯化物类石盐族矿物石盐的结晶体，大青盐加热后的发热波长的频率和人体经络气血的频率非常相近，自古以来常外用作为热熨法的热载体；且大颗粒的矿物盐，通透性好，便于中药药效的扩散、渗透，同时易吸收空气中的水分，经微波加热效率高，便于局部热敷外用将药物之力经穴通达全身。上述诸药与经穴相配，共奏活血化瘀、温阳散寒之功。
目前，对于糖尿病足的中医外治方法很多，如推拿按摩疗法、穴位贴敷疗法、穴位注射疗法、中药熏洗、针灸、腊疗、溻渍、热熨法，以及疮疡期的清创、药物引流、蚕食、鲸吞等外科疗法。崔公让认为，要严格按照该病的分期，结合患者的整体与局部辨证，采取合适的外治法，不可滥用。如初期、局部缺血期，可以选用推拿按摩、熏洗、针灸、热熨法，以温阳散寒、活血化瘀；中期、营养障碍期，可以选用推拿按摩、溻渍法化瘀止痛，避免局部针灸、热敷、熏洗造成皮肤溃破或烫伤；后期、溃疡期，主张“控制感染、促湿转干、分离坏死、促使愈合”的局部外科处理原则，可以选用外洗、清创等外科处理方法，积极控制感染，祛除腐烂组织，保存肢体功能。
糖尿病足，是糖尿病患者严重的慢性并发症之一，治疗费用比较高。除此之外，糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等诸多慢性并发症，严重影响患者的生存质量。《黄帝内经·素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”崔公让在临床中强调，治疗糖尿病足的“治未病之既病防变”思想，提倡及时治疗，内服和外治方法并用，尽力延缓疾病的进展。初期戒烟限酒，调畅情志，预防足癣感染，适度运动，避免劳累；中期加强患肢保护，适度运动，避免外伤及烧烫伤造成皮肤溃破感染；后期积极抗感染治疗，防止溃口感染造成截肢风险。“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾之先”，同时强调患者控制血糖，尽早接受健康教育，充分认识糖尿病的危害并掌握自我管理能力。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）
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