□李鹏辉 李孟麒 李志刚

案例一
  2012年11月22日初诊 刘某，男性，44岁，间断性胃痛，伴泛酸5年有余，加重半个月。5年前，患者因饮酒后出现胃痛，服用奥美拉唑后缓解。之后，患者每次饮酒、饮食不慎或情志不畅就会出现胃痛、胃胀，症状时轻时重，一直未系统性治疗。2009年，患者的父亲因胃癌去世后，患者才予以重视，到某三甲医院进行胃镜检查，结果显示：慢性浅表性胃炎伴肠上皮化生，给予奥美拉唑、雷尼替丁等药物治疗近7个月，症状改善不明显；后又到某三甲中医医院配合中药治疗1年，胃痛、胃胀好转，但泛酸不减。2012年11月2日，胃镜检查结果显示：巴雷特食管，食管撕裂伤，萎缩性胃炎。病理检查结果显示：胃黏膜慢性炎症，伴有肠上皮化生，符合慢性萎缩性胃炎表现。患者遂到国医大师李振华处就诊。
  诊见 间断性胃痛、针刺样，食多后胃胀，胸骨处有紧缩感，烧心，泛酸，嗳气，口干，食欲不振，睡眠尚可，舌质稍暗红、苔稍腻，舌体胖大，脉弦滑。
  中医诊断 胃痛（脾虚肝郁、气滞血瘀）。
  西医诊断 巴雷特食管，食管撕裂伤，慢性萎缩性胃炎。
  治法 健脾疏肝、理气止痛。
  方药 香砂温中汤加减。炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，木香6克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，醋郁金10克，乌药10克，鸡内金15克，炒小茴香10克，柿蒂15克，刘寄奴15克，桂枝5克，炒白芍10克，天花粉12克，甘草3克。共15剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 忌食生冷、辛辣之品，畅情志。
  2012年12月10日二诊 患者服用上药后，口干消失，胃痛、胃胀较前明显减轻、食欲增加，泛酸及胸骨处不适不减，舌质稍红，苔中部白稍腻，舌体稍胖大，脉弦稍滑。可见有肝胃郁热之象。守上方去鸡内金、桂枝、炒白芍、天花粉，加黄连8克，制吴茱萸4克，姜竹茹10克，炒莱菔子15克。共15剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 忌食生冷、辛辣之品，调畅情志。
  2013年2月20日三诊 患者服上药后，仍感烧心、泛酸，其余症状基本消失，舌质暗红、苔薄白，舌体稍胖大，脉弦稍细。
  辨证 脾虚血瘀、肝胃瘀热、胃气上逆。
  处方 炒白术10克，茯苓15克，青皮10克，陈皮10克，姜半夏10克，木香6克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，柴胡6克，乌药10克，黄连6克，制吴茱萸4克，煅瓦楞子15克，柿蒂15克，姜竹茹10克，刘寄奴15克，刀豆15克，石斛15克，甘草3克。共15剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 忌食生冷、辛辣刺激性食物，放松心情，配合治疗。
  2013年3月9日四诊 患者服用上药后烧心、泛酸、嗳气等症改善不明显。胃镜检查结果显示：巴雷特食管；反流性食管炎，未提示萎缩性胃炎。可见目前患者反流症状为主，守上方加旋覆花10克（另外包装），代赭石15克，继续服药15剂，水煎服，每天1剂。
  2013年7月16日五诊 患者按上述治疗方案治疗近3个月后，期间检查出幽门螺杆菌阳性，杀菌治疗2周。患者仍感觉胸骨后紧缩不适，烧心，泛酸，时常嗳气，伴胸闷，舌质偏暗、苔薄白，脉弦细。考虑久病入络，久病多瘀。
  方药 当归12克，赤芍15克，炒桃仁10克，红花10克，川芎10克，醋香附10克，醋郁金10克，牡丹皮10克，桔梗10克，炒黄芩10克，刘寄奴12克，全瓜蒌15克，檀香10克，黄连6克，制吴茱萸4克，姜竹茹10克，盐知母12克，柿蒂15克，甘草3克。共3剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 合理饮食，调畅情志，3天后按时复诊。
  治疗结果 患者服用3剂后，泛酸、烧心、嗳气等不适减轻，自觉与前明显不同，故按五诊的治法方药加减治疗1个月。目前，上述症状未再复发，偶尔饮酒后稍不适，可自行转好。
  按语 该慢性胃炎患者，胃痛、胃胀反复发作，伴有烧心、泛酸，胸骨处有紧缩不适感5年余，经多次胃镜检查和病理检查，结果显示：慢性浅表性胃炎转为慢性萎缩性胃炎，伴有肠上皮化生，食管撕裂伤、反流性食管炎。李振华以健脾疏肝、理气止痛、降逆和胃之法，药用香砂温中汤加减治疗，用药如炒白术、茯苓、陈皮、姜半夏、木香、砂仁、厚朴、炒枳壳、醋郁金、乌药、炒小茴香、桂枝、炒白芍、刘寄奴、柿蒂、黄连、制吴茱萸、煅瓦楞子、姜竹茹、刀豆、旋覆花、代赭石、柴胡、甘草等。患者胃痛、胃胀好转，烧心、泛酸不减，仍感觉胸骨处有紧缩不适，伴胸闷，舌质暗，脉弦细。考虑患者久病入络、久病多瘀，结合脉证，调方用活血化瘀、理气宽胸、清热和胃法治疗，药用当归、赤芍、炒桃仁、红花、川芎、刘寄奴活血化瘀；醋香附、醋郁金、桔梗、全瓜蒌、檀香理气宽胸；炒黄芩、牡丹皮、黄连、制吴茱萸、姜竹茹、盐知母、柿蒂、甘草清热和胃。患者用药后疗效显著，加减治疗1个月，症状未再复发，偶尔饮酒后稍不适，可自行转好。李振华治疗慢性胃病，根据具体病情，参考胃镜和病理检查结果，望舌诊脉，辨证用药，有常有变的治疗思想值得后人学习借鉴。
案例二
  2011年12月14日初诊 张某，女性，45岁，间断性胃脘部疼痛2个月有余。2011年10月，患者因饮食不当出现胃脘部疼痛不止，遂至某三甲医院进行胃镜检查，结果显示：胆汁反流性胃炎，萎缩糜烂性胃炎伴肠上皮化生。病理诊断：浅层胃窦型轻度慢性炎症伴肠上皮化生，浅层胃体型黏膜慢性炎症，给予药物（具体用药不详)治疗后，症状稍有减轻。
  诊见 胃脘部胀痛，进食后尤甚，乏力，身体消瘦，纳差，睡眠稍差，二便无明显异常，舌质淡、苔白稍厚，舌边尖红，舌体胖大，脉弦滑。
  中医诊断 胃痛（脾虚肝郁）。
  西医诊断 慢性萎缩性胃炎。
  治法 益气健脾、疏肝解郁。
  方药 香砂六君子汤加减。黄芪15克，炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，木香6克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，醋郁金10克，乌药10克，焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各12克，刘寄奴15克，桂枝6克，炒小茴香10克，甘草3克。共7剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 忌食生冷、辛辣等刺激性食物，保持心情舒畅。
  2011年12月20日二诊 患者服药后胃胀减轻，但仍时有胃痛。说明患者脾虚肝瘀有所好转，故上方减去黄芪，加太子参10克。因黄芪补气作用强，首诊以黄芪补益中气，以图快速缓解乏力、纳差等气虚症状，但若久用峻补可致中焦壅塞，固以太子参代之；加行气理气之品青皮10克，行气疏肝，使全方补运结合；加炒白芍10克，白芍苦酸，可收敛散漫之脾气，抑制横逆之肝气，柔肝缓急止痛；改桂枝为5克，取其温运中焦脾阳之意。共20剂。
  2012年1月13日三诊 患者胃痛发作次数减少，饮食较前稍有增加。患者症状减轻，仍觉乏力，乃脾虚象也，以党参10克代替太子参，加强补气健脾之力；另加高良姜5克，温中散寒止痛，助桂枝温运脾阳。共30剂。
  2012年3月21日四诊 患者服药后胃痛已经不明显，时有腹胀，饮食及睡眠基本正常。按上方减去青皮、桂枝、高良姜、炒白芍，加柴胡6克，盐知母12克。柴胡味虽薄，但可以升发脾胃阳气，又能疏解肝瘀；盐知母味苦，性甘、寒，既可清热，又能润燥生津。李振华经常强调，“阴津无以滋养”是萎缩性胃炎重要的病机特点之一。因此，在健脾疏肝的同时，配伍盐知母以滋养胃阴。共30剂。
  2012年4月23日五诊 患者既往有慢性咽炎病史，现咽部异物感，时有头晕，血压125/70毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕）。患者未诉胃脘不适，有咽部异物感，咯之不出，咽之不下，中医称为“梅核气”，李振华认为该病脾虚肝郁为之本，痰凝气滞为其标，治疗宜健脾疏肝、理气豁痰为主，另加入桔梗、山豆根、牛蒡子等，以清咽利喉、解毒消肿；头晕，血压略有升高，葛根可以入阳明经，治疗颈项及头枕部等部位不适；天麻平肝熄风，对于高血压病引起的头晕、头痛效果显著。
  方药 炒白术10克，茯苓15克，青皮10克，陈皮10克，姜半夏10克，醋香附10克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，柴胡6克，醋郁金10克，乌药10克，焦三仙各12克，炒小茴香10克，刘寄奴15克，桔梗10克，山豆根6克，葛根12克，天麻10克，甘草3克。共30剂。水煎服。
  随访 患者坚持服药3个月有余，胃脘部不适已不明显，饮食及睡眠正常。经胃镜检查结果显示：胆汁反流性胃炎，幽门螺杆菌阴性，肠上皮化生及萎缩已痊愈。
  按语 胃镜检查结果提示患者萎缩糜烂性胃炎伴肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜上皮和腺体萎缩，黏膜变薄为特征的慢性疾病，常伴有肠腺化生，（现代医学认为其属于一种癌前病变）。李振华对该病进行过深入研究，认为“脾胃气虚”是该病的基本病机，然该病日久又常兼气滞、血瘀等，治疗宜健运中焦为主，强调“健”“运”二字，辅以行气活血、化瘀通络、养阴生津等。该患者因饮食不节，损伤脾胃，《脾胃论·脾胃盛衰论》中记载：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少……胃既病，则脾无所禀受……亦从而病焉……脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻……”患者上述诸症均已出现，其胃脘部胀痛，进食后尤甚，亦是肝郁脾虚失于运化之明证，而观其舌脉除舌质淡、舌体胖大等脾虚之象外，舌边尖红，脉弦滑，此为脾虚气机运化失司，肝失疏泄，气郁稍有化火之势，综合患者病证特点，辨为脾虚肝郁证、胃滞证。治宜香砂六君子汤加减，方中炒白术、茯苓健脾益气;陈皮、姜半夏理气和中、燥湿化痰;醋香附、厚朴、乌药、木香、炒枳壳疏肝理气；刘寄奴苦泄行散，活血通络，芳香醒脾开胃;桂枝温运脾阳；小茴香理气和胃、温中祛寒。在治疗过程中，辅以温运中阳、滋养胃阴等治疗方法。患者坚持治疗半年有余，萎缩糜烂性胃炎伴肠上皮化生痊愈。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）