脊柱转移癌的手术治疗
□田志超

  脊柱是骨转移瘤最常见的部位。20%~40%的癌症患者发生脊柱转移病变，其中多达20%的患者出现症状。
    一般来说，包括化学疗法、分子靶向生物制剂和免疫疗法在内的系统治疗，对实体肿瘤内脏转移灶的效果比对骨转移灶的更好。
    在传统的脊椎转移切除手术中，常采用分段切除法。该方法最大的缺点是肿瘤组织残留在该部位的椎骨及周围结构的风险较高，导致肿瘤局部复发率较高。
    全脊椎切除术已经在脊柱外科流行，但由于全脊椎切除术的稀有性和缺乏高质量证据的研究，对其治疗脊柱转移癌的效果尚无共识。

外科技术

影响脊柱手术方法的是病变阶段和肿瘤发展的程度。对于颈胸交界处和下腰椎病变，全脊椎切除术通常需要后前入路。对于胸2-腰1椎体病变的全脊椎切除术，采用单一后路入路。在钝性解剖和后路椎体切除过程中，可以在肿瘤部位横切神经根以挽救脊髓。对于一些肿瘤扩大至前椎旁区域的患者，术前通过前路进行前路切除，有助于外科医生安全地实施经后路全脊椎切除术。
    脊柱转移癌的完全切除应在达到局部治愈和防止围手术期并发症之间得到很好的平衡。骨科专家对累及的同心层进行分类，提出肿瘤累及椎体的时钟型（横向）分类。这种分类方法有助于决定恶性原发性脊柱肿瘤的边缘切除或广泛的整体切除。
    对脊椎转移癌患者有时采用半椎体切除术。在胸椎，全脊椎切除术在大多数病例中比矢状面切除更安全可行，可预防发生脊髓损伤等并发症。
    如果肿瘤仅位于脊柱后部，则需要切除后弓。然而，对于大肿瘤后外侧延伸至骨外棘旁组织的患者，采用病灶内囊外切除（分段全切除）来实现完全转移灶切除术，且无明显的围手术期并发症。这种手术包括分段全切除，也适用于椎动脉靠近的颈椎完全性转移灶切除。

适应证和预期生存期

在我们看来，确定脊柱转移癌患者是否适合接受转移瘤切除术的关键问题是选择合适的方法。
    与转移癌切除术用于其他器官转移的情况一样，只有在满足以下条件时，脊柱转移癌切除术才被认为适合原发性癌症得到良好控制的患者：没有弥散性或无法控制的椎管外转移性病变；完全切除脊柱孤立性病变是可行的；患者能耐受手术。该领域未来的临床研究可能指向正确识别合适的脊柱转移癌患者。
    预期生存期是决定脊柱转移癌患者如何治疗的关键因素之一。
    大多数外科医生认为，对于预期寿命≥3个月的患者，应该考虑对脊柱转移癌进行姑息性手术。脊柱转移癌的完全性切除与更大的手术压力相关，应该只考虑预期寿命≥12个月的患者。
    一些评估系统已经被报道用于估计脊柱转移癌患者的预期寿命，并帮助选择合适的治疗方案。几十年来，各种现代系统疗法已经发展，因此，许多脊柱转移癌患者活得更长。我们认为，脊柱转移癌切除术可以用于预计生存时间为2年或更长时间的患者。

完全性转移癌切除术（尺寸和位置）的可行性

颈椎的完全性转移癌切除术通常是具有挑战性的。此部位的转移癌切除术采用分段全切除法。整块切除术通常用于胸椎和腰椎的病变。涉及胸椎或腰椎单个椎体的孤立病变是脊柱转移癌切除术的理想指征。
    此前，一家经验丰富的机构发现，减少脊柱肿瘤术中患者的失血量，与减少手术时间和手术压力有关。
    住院患者死亡率下降趋势表明，转移癌切除术现在比以前更安全。它可以帮助扩大脊柱转移癌切除术的潜在应用范围。
    原发性癌症的类型和病理学评估是决定转移性疾病患者如何治疗的关键。
    对于脊柱转移癌患者，应根据原发性癌症的特点选择治疗方法，包括转移癌切除术。
    肾癌和甲状腺癌的转移性病变是脊柱转移癌切除术的适应证。
    肾癌和甲状腺癌的骨转移有以下共同特征：
    1.它们经常影响脊柱。
    2.表现为破坏性溶骨性病变。
    3.与其他原发性癌症的转移相比，它们在系统治疗和放射治疗中更为棘手。
    4.根据目前关于孤立的骨骼转移灶（包括脊柱）的治疗指南，如果可行的话，建议用完全性转移癌切除术切除整个肿瘤。对这些转移灶进行完全性转移癌切除术后，临床效果良好。

治疗前景

对于部分硬膜外疾病患者，在立体定向体部放疗（SBRT）前进行脊髓减压分离手术，以建立放疗目标。大型队列研究报告显示，包括对放疗敏感的肿瘤在内的各种原发性癌症，1年的局部控制率为72%~90%。目前，关于转移癌切除术治疗肾癌脊柱转移的研究指出，术后平均随访>6年，局部控制率为94%，术后2年无局部复发。
    SBRT并发症发生率较低，治疗后椎体骨折发生率为4.2%~34.4%。然而，在可接受的并发症发生率下，脊柱转移癌切除术有改善局部控制的潜力。
    化疗和免疫治疗的最新进展，可能有助于治疗单发或“寡转移性疾病”，而且不需要手术干预。系统性治疗的进展，可能导致部分转移癌患者出现不完全应答，并出现残留耐药性疾病，这些疾病可能受益于转移癌切除术。
    最近的研究评估了转移癌切除术在免疫检查点治疗和靶向治疗晚期黑色素瘤中的作用。目前的趋势表明，有效的全身治疗延长了患者的生存期，这可能为有效的手术治疗提供机会。

总 结

尽管关于脊柱转移癌切除术的文章越来越多，但是详细描述脊柱完全性转移癌切除术的文章很少。
    相关文献表明，手术切除的完整性是影响术后患者持久生存的主要因素。完全性手术切除的结果优于姑息性手术或细胞减少手术。
    长期以来，转移性脊柱疾病被认为是晚期癌症患者的一种侵袭性疾病。因此，转移癌切除术被认为没有作用。
    然而，肾或甲状腺恶性肿瘤脊髓转移的患者中有相当一部分是孤立的脊髓病变，没有脊髓外骨转移或其他器官转移。这些患者可以接受积极的手术治疗，包括转移癌切除术。完全性转移癌切除术被认为是骨转移患者的一个重要预后因素。
    一些报道认为，同时伴有可控性肺转移的患者接受脊柱转移癌切除术，预后良好。
    相关报道指出，老年患者和进行多节段椎体切除术的患者发生严重术后并发症的概率明显更高。
    如果可以的话，专家建议对转移性脊柱癌患者进行微创手术，帮助减少手术压力和并发症。谨慎选择合适的患者，与最小的围手术期发病率或死亡率相关，并对确保脊柱转移癌切除术的效果至关重要。
    转移癌切除术的使用在各种癌症中都在增加。在脊柱转移癌治疗方面，现在的放射治疗可改善脊柱转移癌切除术患者的预后，降低并发症发生率。
    综上所述，对于某些孤立的和可切除的脊柱转移癌患者，完全性转移癌切除术是一个有用的选择，因为它可以改善生理功能和患者的生存质量。
    然而，适当的患者选择和手术的可行性仍然是较重要的管理因素。
    我们建议，成立MDT团队（多学科团队），对脊柱转移癌患者进行联合治疗。（作者供职于河南省肿瘤医院）