□崔公让

案例一
    孟某，男，64岁。
    初诊：患者双足发凉、疼痛半年，右足三趾、四趾溃烂1个月。
    现病史：半年前患者不明原因出现双足发凉、疼痛，后逐渐出现间歇性跛行，但未重视和及时治疗。1个月前，患者右足三趾、四趾间开始溃破，且疼痛难忍，夜间尤甚，行走困难，在当地医院住院给予抗感染及控制血糖等治疗，住院期间右足第四趾感染坏死加重，至外科行截趾术，术后创面一直未愈，为求进一步治疗到笔者所在医院就诊。
    既往史：患糖尿病史10年。
    症见：患者右足第四趾缺如，创面溃烂，局部明显红肿，有黄白色脓性分泌物，右足疼痛，活动受限。双下肢皮肤粗糙，汗毛稀疏，肌肉瘦削，弹性差，浅表静脉瘪陷，趾甲增厚无更新，皮温较低，双股动脉搏动明显减弱，双腘动脉、足背动脉、胫前动脉、胫后动脉搏动消失。患者舌质红，苔黄燥，脉洪数。PPG（光电容积描记技术）检查：左下肢末梢循环中度障碍；右下肢末梢循环严重障碍。ABI（踝肱指数）：左为0.49，右为0.20。下肢动脉双源CT成像：双侧胫前动脉闭塞，双侧胫腓干多发钙斑并管腔重度狭窄。细菌培养阴性。
    诊断：脱疽（糖尿病肢体闭塞性动脉硬化），热毒炽盛型。
    治法：清热解毒，活血化瘀，药用四妙勇安汤合通脉活血汤加减。
    处方：当归20克，玄参20克，金银花20克，丹参30克，鸡血藤30克，栀子15克，牡丹皮20克，生地黄15克，菊花20克，延胡索15克，甘草10克。共15剂。水煎服，每天1剂。
    其他治疗：外科清洁换药，碘伏纱布包扎。
    二诊：患者右足溃疡面渗出减少，边界清晰，肉芽生长缓慢，色淡，患肢仍有疼痛；舌质红，有瘀点，苔白，脉沉细涩。上方去栀子、牡丹皮、生地黄、菊花，加赤芍30克，炮山甲12克，活血散瘀；加党参20克，健运中气，养血而不偏滋腻。共20剂。水煎服，每天1剂。
    其他治疗：定期外科清洁换药，外用抗绿生肌散。
    三诊：用药后，患者患肢发凉、麻木、疼痛症状有明显减轻。创面基本无渗出，边界清，肉芽组织色淡，生长尚可；自觉全身疲倦乏力，舌质淡，苔白，脉沉而无力。
    处方：八珍汤加减。当归20克，赤芍30克，熟地黄20克，党参20克，茯苓20克，白术20克，丹参30克，鸡血藤30克，黄精15克，玉竹15克，甘草10克。共20剂。水煎服，每天1剂。
    其他治疗：定期外科清洁换药，外用仲景药霜。
    四诊：肢体发凉怕冷、麻木等症状有明显好转，创面愈合良好，肉芽组织新鲜。口服自制中成药通脉丸两包，每天3次，继续巩固治疗3个月。
    按语：糖尿病肢体闭塞性动脉硬化是糖尿病比较常见的并发症，该病的病机以“湿”“热”“瘀”“虚”为主。“瘀”贯穿疾病始终。此病所导致的足部坏疽，多为湿性，治疗中要把握好调整血糖，控制感染，由湿转干，分离坏死，促使愈合的原则。本例患者为老年男性，体质虚弱，外受毒邪客侵，脉道滞涩，瘀血停留，瘀久化热而致肉腐溃破难愈，初次来诊时以“热”为主，给予四妙勇安汤合通脉活血汤加减，以清热解毒，活血化瘀。玄参、金银花、牡丹皮、菊花、栀子清热解毒；血塞而不流则痛，当归辛温以散之，使气血各有所归。当归、丹参、鸡血藤、延胡索活血化瘀止痛；生地黄清热养阴生津，“内专凉血滋阴，外润皮肤染泽”，另外还具有降血糖的作用；甘草调和药性。二诊时，热毒渐除，血瘀明显，上方去栀子、牡丹皮、生地黄、菊花，加赤芍、炮山甲活血散瘀；加党参健运中气，且养血而不偏滋腻。三诊时，热瘀渐散，以“虚”为主，养正而疾自消，所以着重补养气血，兼以活血化瘀，药用八珍汤加减。四诊时，创面愈合良好，肉芽组织新鲜，服自制中成药通脉丸，巩固治疗3个月。同时应注重外科清洁换药，在创面不同的发展阶段，分别应用干燥、祛腐、生肌、促愈等药物，以加速创面愈合，减轻患者痛苦。
案例二
    于某，男，72岁。
    初诊：患者右上肢、右下肢疼痛2年余，右侧手指、足趾坏死3个多月。
    症见：右上肢自肘关节以下肌肉萎缩、桡、尺动脉搏动减弱，手指变细、皮肤干燥、粗糙，皮色苍白，皮温低。右下肢股动脉搏动减弱，自股骨中段以下肌肉萎缩，皮肤干燥，自胫骨中段以下皮色发暗、皮肤冰凉，足背部约有面积为3厘米×2厘米的黑色瘀斑，足弓以远皮色苍白，趾甲干燥，增厚，第四趾第一节变干、变黑，坏死。患者舌质淡、苔黄白、脉沉细涩。
    诊断：脱疽（肢体闭塞性动脉硬化），血脉瘀阻型。
    治法：活血化瘀，通络止痛，药用自拟通脉活血汤加减。
    处方：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲20克，赤芍30克，黄芪20克，陈皮20克，甘草10克。共15剂。水煎服，每天1剂。
    其他治疗：坏死伤面用75%酒精纱布包裹，干燥处理。
    二诊：患者用药15剂后，患肢疼痛得以明显缓解；创面干燥局限。时有畏寒、怕冷，伴见下肢皮色苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细涩。守上方去赤芍，加用党参20克，白术15克，以健脾益气温阳；加熟地黄20克，以防补气太过，又可补阴益精以生血。共15剂，水煎服，每天1剂。
    其他治疗：应用九一丹外涂，干纱布覆盖创面。隔天1次外科换药。
    三诊：患者手足发绀，苍白减轻，坏死组织干燥局限，手足疼痛基本消失。继续应用上方20剂，以巩固疗效。待中药用完，坚持服用通脉丸巩固治疗3个月。
    其他治疗：抗绿生肌散、仲景药霜外涂创面。
    按语：患者为老年男性，肾阳衰微，脾气虚弱，气血生化乏源，血虚无以漏养，气虚无力助血运行，致血脉瘀滞，初诊时患者以脉络血瘀为主，应用通脉活血汤加减，以活血化瘀，通络止痛。药用丹参能通行血脉，祛瘀止痛，《本草纲目》谓其：“能破宿血，补新血”；鸡血藤可行血补血，舒筋活络；当归甘温质润，为血中之气药，补血而不滞血，三者配伍，共奏活血化瘀之功；炮山甲，《本草从新》记载：“善窜，专能行散，通经络达病所”；赤芍，清热凉血，散瘀止痛，合用以增强通络化瘀止痛之功；黄芪为补中益气要药，《神农本草经》记载：“主治痈疽，久败疮，破脓止痛，温阳补虚”，与当归、陈皮合用共起补气养血之效；甘草缓急止痛，调和诸药。二诊时患者的疼痛情况已有所好转，但由于病程日久，耗伤气血，气虚血瘀之象明显，去赤芍，加用党参20克，白术15克，以健脾益气温阳；加熟地黄20克，以防补气太过，又可补阴益精以生血。诸药合用，则益气养血，温阳补虚祛瘀之功更显。三诊时患者手足发绀，苍白减轻，手指与足趾坏死组织开始局限，手足疼痛基本消失，故用上方继续服用一个疗程，以巩固疗效。整个阶段在活血化瘀的基础上注重益气药物的应用，气行则血行，气温则血滑，使患者的症状得到了逐步改善。
 （作者为全国名老中医）