周进学
    河南省医学会微创外科学分会委员，省抗癌协会肿瘤康复专业委员会委员；擅长复杂肝癌切除术、胆囊癌根治术、胰腺十二指肠切除术、胆管癌根治术等常规手术及超声介入肝脏肿瘤射频消融术等。

病例介绍
   患者为男性，50岁，以“胃癌术后11个月，多周期化疗后”为主诉入院。
    2017年1月，患者无明显诱因出现吞咽困难，在当地医院进行胃镜检查，检查结果显示：贲门中分化腺癌。
    同年3月，患者接受了根治性近端胃切除术，术后病理结果显示：溃疡型中-低分化腺癌。术后，患者在河南省肿瘤医院接受化疗和靶向药物规范治疗，复查时发现肝脏多发转移瘤。我们多次转换治疗方案，患者肝转移瘤较以前有所进展。诊断为：胃癌术后化疗后肿瘤肝转移。

   CT结果显示：肝脏形态大小正常，肝内多发不规则低密度影，内部密度欠均，较大者位于S4，大小约7厘米×10厘米，环形强化。
    综合考虑患者的具体情况，以及患者及家属意见，我们决定对患者实施射频消融术（RFA）。

  消融1个月后，复查CT，结果显示：肝脏大小正常，肝内多发不规则低密度影，内部密度欠均，未见明显强化，肝实质内另见多发无强化低密度影，未见活性。

RFA决策要点

    一、患者胃癌根治术后，进行了规范、系统的内科治疗，但肝转移瘤依然进展。
    二、肿瘤多发、较大者位于S4，为3个结节融合，大小约7厘米×10厘米；S6、S7各一个，直径约5厘米；S8肝中、肝右静脉旁有一个直径约1.5厘米的小病灶。
    三、S4转移瘤呈外突生长，紧贴胃、十二指肠和空肠。
    四、多发肿瘤，手术切除肝脏体积较大，无法进行根治性切除，创伤较大，预后欠佳。
    五、射频消融术能解决部分肿瘤，属于微创术式，可多次重复消融。
    六、患者及家属有强烈治疗愿望和承担风险的能力。

RFA考虑因素

    射频消融术属于微创治疗，但是该患者的肿瘤体积过大，若单次消融有肝、肾功能衰竭甚至死亡的风险，我们遂决定分次治疗。
    最终，医务人员经过4次射频消融术完成治疗，每次消融间隔1周。术后，患者复查消融效果好。

治疗策略及过程

    一、患者多发肿瘤，且多个肿瘤直径大于5厘米。
    文献证实，大于5厘米的肝脏肿瘤，完全消融率大大降低，采用传统单针及多针消融方法，均无法达到根治性消融的目的。另外，患者的肿瘤位于肝脏被膜下，邻近腹腔脏器，风险大，被认为是消融禁忌证。治疗时，要考虑能否突破“瓶颈”，使不可能成为可能。
    二、对于较大肿瘤，我们可采取单针多点逐层穿刺技术。
    三、同时单次毁损肿瘤，会释放大量炎性介质，导致机体难以承受。
    我们根据患者情况，决定分次进行，前后共进行4次治疗，第一次处理肝右叶肿瘤，第二次处理S4上方两个肿瘤。
    四、针对S4下方较大肿瘤，单次消融也存在较大风险，可分两次消融，第三次消融处理该肿瘤头侧部分，第四次处理该肿瘤足侧部分。
    因其紧邻胃、十二指肠和空肠，我们采取建立人工腹水隔离周围脏器措施，首先消融邻近空腔脏器最高危处，再依次向上分层逐面消融至第三次消融汇合处。

总结

    针对肝脏肿瘤直径大于5厘米者，单次消融风险较高，我们治疗时常规采取分次消融，以减少患者创伤，降低治疗风险。
    在本病例中，患者的肝脏肿瘤组织总体积较大，分前后4次消融治疗，围治疗期采取综合措施。在治疗期间，患者病情稳定，未发生任何严重不良反应和严重并发症。术后，复查CT消融效果满意。
    目前，我们认为，坚持“单针多点、分层逐面、适形消融”的穿刺消融原则，应用射频消融术治疗巨大肝脏肿瘤是安全有效的，特别是对于无法进行手术切除的这部分患者。人工腹水及穿刺技术的改进，拓展了射频消融术的适应证。

    对于大于3.5厘米的肝脏肿瘤射频消融术，我们总结出了消融策略，以供参考。
    完善影像资料，规划消融方案。
    熟悉超声原理，规避干扰因素。
    初次进针通道，务必准确定位。
    明确变针轨迹，做到心中有针。
    梯形阶梯消融，逐层逐面覆盖。
    重要管道处理，确保根治消融。