□张 璞

   出血性脑卒中患者由于病情危重、手术、机械通气、抗生素使用、胃肠道功能紊乱等原因，肠内喂养不耐受发生率高达63.4%。肠内喂养不耐受是指在肠内营养过程中出现腹泻、腹胀、便秘、呕吐、高胃残留量、肠内营养中断等症状的一组临床症候群。早期（48小时内）启动肠内营养，选择合适的喂养温度、喂养配方、喂养途径、喂养速度等，进行综合干预，能降低喂养不耐受的发生率。

临床资料

 一名64岁的男性患者突发右下肢麻木不适，后枕部胀痛，伴间断恶心、呕吐，无四肢活动障碍，无大小便失禁，拨打120急诊电话后入院，被诊断为蛛网膜下腔出血（考虑动脉瘤破裂），急诊全麻下进行“动脉瘤夹闭术+侧脑室钻孔外引流术+颅内压探头置入术+气管切开术”。术后，患者卧床。为增加患者营养，护理人员遵医嘱给予留置胃管，予以肠内营养制剂20毫升/小时，肠内泵入。3天后，患者发生肠内喂养不耐受，出现腹胀、水样腹泻，翻身、咳嗽时均有大便排出。

护理措施

   留置胃管肠内喂养
    留置胃管肠内喂养即鼻饲饮食。鼻饲是指将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法，适用于不能经口进食的患者。
    鼻饲的护理要点：
    1.胃管留置时间
    普通胃管每周更换1次，硅胶管每45天更换1次。
    2.鼻饲时的体位
    鼻饲前，护理人员应将床头抬高30度~40度，可避免进食过程中及进食后发生呛咳、呕吐等情况。尤其要注意，鼻饲后保持半卧位30分钟~60分钟后再恢复平卧位，以免吸气时将食物吸入肺部，造成窒息。
    3.鼻饲食物的温度
    食物要冷却至38摄氏度~40摄氏度。温度过高可能会烫伤黏膜，温度过低则会冻伤黏膜。
    4.常用鼻饲饮食及量
    常用鼻饲饮食包括混合奶和匀浆饮食。混合奶的可用食物包括牛奶、豆浆、熟鸡蛋等。匀浆饮食的可用食物包括米饭、面条、馒头、鸡肉、蔬菜等。
    刚开始，鼻饲量应少而清淡，以后逐渐增多。第一天、第二天以混合奶为主，每次50毫升～100毫升，4小时喂一次，如无特殊不适，从第3天开始，即可进食匀浆膳。长期进食匀浆膳的患者，每次灌注量包括水在内一般应在200毫升~400毫升，根据患者情况2小时~4小时喂一次，每日4次～6次。
    5.鼻饲时的注意事项
    （1）灌注饮食前后，要注意观察胃管是否在胃中。
    （2）每次抽吸鼻饲时应将胃管返折，返折胃管可避免空气进入胃内造成腹胀。有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留，如有异常应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲；如无异常可缓慢注入少量温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢。鼻饲时，要随时观察患者的反应。
    （3）鼻饲后用温水冲洗胃管，避免食物残留在胃内发酵或变质；将胃管末端返折并用纱布包好，特别注意采用脉冲式冲洗胃，以免食物残渣、药物颗粒黏附在管壁上。
    （4）每日做2次口腔护理，可以保持口腔清洁、湿润，预防口腔溃疡及感染等并发症。

   提供个体化肠内营养制剂
    若条件允许，可采用五行膳食。‌五行膳食是一种基于中医五行理论的饮食搭配方法，旨在通过食用五种颜色的食物来滋养五脏六腑，调节人体的平衡。
    时间为卯时（5：00~7：00）；颜色为白色；功效是润肺、化痰、通便；配料是糯米30克、冬瓜30克、鱼肉50克、豆腐30克、莲子10克、百合10克、水300毫升。
    时间为巳时（09：00~11：00）；颜色为黄色；功效是健脾、养胃；配料是南瓜80克、山药40克、茯苓10克、小米30克、牛奶250毫升。
    时间为午时（11：00~13：00）；颜色为红色；功效是养心、安神、益气；配料是红豆30克、红枣5个、红枸杞2克、牛肉40克、火龙果80克（脾胃虚寒者不易长期食用）、山楂3克、水300毫升。
    时间为申时（15：00~17：00）；颜色为黑色；功效是滋阴、养肾；配料是黑米（黑豆）30克、核桃10克、黑芝麻5克、瘦肉30克、木耳20克、鸡蛋2个、食盐1克、水300毫升。
    时间为亥时（21：00~23：00）；颜色为绿色；功效是疏肝、养肝、明目；配料是绿豆（青豆）30克、菠菜40克、鸡肉60克、橄榄油2克、食盐1克、水300毫升。

   配合中医操作技术
    采用腹部八卦推拿、艾灸、穴位贴敷等中医外治法，促进胃肠功能。
    腹部八卦推拿的步骤：操作者站在患者身体左侧，以脐部为中心，将食指、中指、无名指放于脐壁，以45度慢慢按压，从脐壁向腹部周围拨动，按照后天八卦方位调理脏腑。
    艾灸有温中补虚、温阳通络、消肿止痛、调和脾胃、养生保健的作用。艾灸穴位包括中脘穴、神阙穴、大横穴、足三里穴等。
    通过遵循鼻饲喂养注意事项，提供个体化的肠内营养制剂，并结合腹部八卦推拿、艾灸、穴位贴敷，患者的喂养不耐受很快得到缓解，腹胀、腹泻症状得到控制，营养状态也得到了改善。
    （作者供职于河南省中医院神经外科）