□王大帅  文/图

   室间隔穿孔是冠心病患者在急性心肌梗死后左心室和右心室之间的间隔发生缺血、坏死，进而出现破裂的继发性穿孔。这种穿孔通常是由于左冠状动脉前降支闭塞、较大室间隔支和侧支循环不充分引起的。一旦发生室间隔穿孔，短时间内即会引起心力衰竭（简称心衰）、心源性休克，甚至猝死。
    室间隔穿孔的治疗包括药物保守治疗、介入治疗及外科手术修补。由于左心室压力远高于右心室，穿孔后血液由左心室向右心室大量异常流动，右心室难以适应大量血流的冲击，往往会导致急性右心衰，出现急性肺充血和右心室功能不全的临床症状。同时，左心室血液部分流入右心室，前向血流减少，导致患者出现低血压，甚至休克。因此，早期闭合穿孔，纠正血液的异常流动，对于室间隔穿孔的治疗至关重要。

临床病例

   68岁的罗先生于劳累后出现胸闷、胸痛，休息并含服硝酸甘油后症状有所缓解。3天后，患者再出现胸痛、胸闷，较前加重，同时又出现气短、呼吸困难症状，休息及自行服药不能缓解，紧急来到郑州大学第一附属医院就诊。心电图检查结果提示：1.窦性心动过速；2.频发室性早搏；3.急性前壁心肌梗死；4.陈旧性下壁心肌梗死。心脏彩超检查结果提示：室间隔穿孔，心尖部室壁瘤形成，左室壁节段性运动异常，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉中重度高压，左心室及右心房增大，心功能下降。冠状动脉造影检查结果提示：冠心病，三支病变，前降支近端70%狭窄，中段100%闭塞，回旋支中段100%闭塞，第一钝远支近端60%~70%狭窄，右冠状动脉近端85%狭窄、中远段弥漫性狭窄75%，后降支开口次全闭塞。
    经药物治疗，患者的症状无缓解，且逐渐加重，出现胸腔积液、肺部感染、食欲下降、消化困难、肢体水肿、小便量少、凝血功能异常、电解质紊乱、肝肾功能不全等。
    患者的症状逐渐加重，心衰指标及各项检查检验指标逐渐恶化。对患者进行综合评估后，我考虑患者为冠心病急性心肌梗死后室间隔穿孔，建议患者接受手术治疗。患者及其家属了解病情及手术风险后，同意手术。
    术中，我和同事综合内科介入及外科手术修补的优势，采用封堵伞联合外科补片修补室间隔穿孔，成功纠正了血液在左心室和右心室之间的异常分流，同时为患者做了冠状动脉搭桥（2根）术+室壁瘤切除术+三尖瓣成形术，同期解决了患者的冠心病及瓣膜问题。术后，患者的各种不适症状消失，各项检查检验指标逐渐好转。经过一段时间的恢复，患者顺利出院。出院后，患者需要继续口服药物治疗，定期复查，并保持健康的生活方式。目前，患者一切良好。

病因和诊断

   室间隔是心脏左心室和右心室之间的间隔。室间隔穿孔的根本病因在于冠状动脉粥样硬化性心脏病，是急性心肌梗死后一种少见但后果非常严重的并发症。这种疾病比较凶险，病死率高。
    室间隔穿孔通常与单支冠状动脉完全闭塞有关。根据穿孔的位置，室间隔穿孔可以分为前间隔穿孔和后间隔穿孔。前间隔穿孔较为多见，多同时伴有前壁心肌梗死，通常是由于左冠状动脉前降支闭塞、较大室间隔支和侧支循环不充分引起的；后间隔穿孔相对较少，常同时合并下壁心肌梗死，冠状动脉多为右优势型。
    室间隔穿孔患者多有急性心肌梗死病史。多数室间隔穿孔患者有阵发性胸闷、胸痛，以及心衰导致的血压下降，肢体湿冷，循环不稳，胸闷、气短、呼吸困难，不能平卧，少尿、肝脾肿大、胃肠道淤血等相关症状。听诊时，在胸骨左缘第三、第四肋间可以闻及粗糙的全收缩期杂音，并且触及震颤，杂音可以向左腋下或者心尖部传导。
    怀疑室间隔穿孔时，需要迅速完善心电图及心脏彩超检查，条件允许时可进行冠状动脉造影，以进一步明确冠状动脉病变。心电图往往存在ST段抬高、T波倒置、异常Q波形成等典型心肌梗死的表现，部分患者可以出现不同程度的房室传导阻滞。通过心脏彩超检查，可以了解心脏功能，明确显示是否存在室间隔穿孔和其大小、部位、分流量，以及是否合并室壁瘤及瓣膜病变。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。通过冠状动脉造影，可以明确冠状动脉的病变情况及程度。这对于手术治疗室间隔穿孔的同时是否需要进行冠状动脉旁路移植术，使出现病变的冠状动脉充分再血管化，有效恢复心脏功能，提高手术效果具有指导性。

预防和治疗

   室间隔穿孔的根源在于冠心病导致的心肌缺血、坏死。因此，预防室间隔穿孔的关键在于防治冠心病。预防措施包括戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适当运动等。
    室间隔穿孔的治疗原则在于早期闭合穿孔，纠正血液的异常流动。可选择的治疗手段包括介入封堵治疗及外科手术修补。
    介入封堵治疗适用于穿孔较小、穿孔边缘有足够的宽度可以固定封堵器以及不能耐受外科手术的患者。目前，大多数介入封堵治疗都是在穿孔的亚急性期或慢性期进行，优点是可以避免开胸、体外循环，极少或不需要输血；缺点是仍然存在残余分流、封堵伞脱位、溶血等问题，同时近期、远期死亡率仍然较高。位于基底部或靠近三尖瓣瓣环结构以及复杂型室间隔穿孔，则是介入封堵治疗的禁忌证。
    经典的外科补片法修补室间隔穿孔，是采用生物心包片或涤纶片无张力缝合修补闭合穿孔，可以有效阻断血液由左心室向右心室的异常分流。但是，由于修补材料较薄、修补处心肌组织水肿、脆性高等，易导致术后残余漏，因此围手术期发生并发症及死亡的风险仍然较高。
    新一代室间隔穿孔治疗方法是联用封堵伞和外科补片来修补室间隔穿孔。对于前间隔穿孔，通过切除前壁室壁瘤即可显露穿孔并直接修补。手术技术的要点：先使用PDA（动脉导管未闭）封堵伞，尾端朝向左心室，伞腰自然镶嵌于穿孔平面；然后，沿12点、3点、6点、9点伞缘间断带垫片缝合固定，再用滑线沿伞缘与穿孔周缘连续缝合固定；最后，将生物心包片置于左心室面，与封堵伞缘贴合，并用滑线连续缝合固定。对于后间隔穿孔，由于二尖瓣瓣下装置的阻挡，穿孔暴露比较困难，而且容易损伤腱索和乳头肌，因此可以选择经主动脉入路的方式进行修补。手术技术的要点：采用主动脉根部横切口，经主动脉瓣暴露室间隔穿孔后，放置PDA封堵伞，再用滑线沿左心室面间断固定封堵伞一周，缝合根部切口。
    封堵伞联合外科补片修补室间隔穿孔是一种新的室间隔穿孔修补技术。既往认为，室间隔穿孔发生后，应当于穿孔后4周~6周进行手术，这时心肌组织水肿基本消退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为安全。但是，大量研究结果表明，对于急性心肌梗死后室间隔穿孔患者不进行手术治疗，30天死亡率高达90%，而早期手术后死亡率及并发症发生率均较高，这一度使室间隔穿孔成为人人畏惧的急危重症。而封堵伞联合外科补片修补室间隔穿孔，将封堵伞镶嵌于室间隔穿孔处予以支撑，从而使患者更加耐受左心室和右心室血流的压力变化，同时应用较大的生物补片减小张力。这种创新性的操作的优点是：即使在穿孔早期，也可以将心包补片及封堵伞较为牢固地固定于室间隔，大大缩短手术等待时间，减少术后发生残余漏的风险，同时避免介入封堵治疗所带来的封堵伞脱位、移位、溶血等问题。采取这种新术式及时闭合穿孔，可以早期纠正血流动力学紊乱，减少患者发生各类并发症的风险，降低死亡率，有较好的效果。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）