□王宏坤

案例一

周某，男性，49岁。
  2005年11月4日初诊 患者头痛、头晕、耳鸣、视物不清2年。患者长期偏头痛并伴有头晕、头脑不清，视物不清，耳鸣，记忆力下降，就诊时面容憔悴，心情烦躁，睡眠不足。
  颈椎正侧位及张口位X线检查结果显示：寰枢关节齿状突两侧块间隙不对称，右宽左窄，颈椎生理弧度变小，钩锥关节增生，椎间孔狭小，项韧带钙化。TCD（经颅多普勒超声）检查结果显示：椎基底动脉痉挛狭窄。
  查体 患者精神不振，面容痛苦，颈肌僵硬，颈枕部压痛，肌肉钝厚，颈部棘突偏移，落向左侧，左侧风池穴压痛明显，仰头、转头试验阳性，舌质红、苔白腻，脉数。
  既往史 无特殊病史记载。
  诊断 寰枢关节半脱位。
  处理 颈枕部牵引：患者摆好体位，呈坐姿，放松脊柱及躯干部肌肉，牵引重量5千克，牵引10分钟~15分钟，牵引完毕后行手法复位。
  手法复位：患者呈坐姿或俯卧位，医者采用滚法、掌揉法为主放松颈部，以及肩背部两侧肌肉，用力轻柔，然后双手拇指拨揉两侧颈肌及项韧带，由轻而重，重点施术于阳性反应物和疼痛点，最后提拿颈肩部肌肉10分钟~15分钟。
  正骨手法：纠正寰枢关节偏差，令患者取仰卧位，低枕，术者立于患者头部之前，以右旋为例，右手扶住下颌部，牵引头部并将其头上仰，将头向右侧转30度~40度，轻度摇动两三下，嘱咐患者放松颈部后，然后加有限度的向上“闪动力”，此时听见弹响声则表示复位成功，做完右侧，以同样的方法纠正左侧寰枢关节。
  结束手法：采用强壮手法及痛区手法。强壮手法包括掌揉法、拿捏法、拍打法和点击法，根据患者病情选用，可以治疗椎旁软组织劳损或炎症形成的筋结及上肢阳性反应点。
痛区手法是根据患者的症状部位，采用指揉法、搓捻法，如指揉、搓捻头部痛区，指叩和掌震头部结束治疗。结束手法10分钟~15分钟，正骨手法每周3次，2周为1个疗程。2个月后，患者再次进行X线检查，结果显示寰枢关节间隙左右对称，头痛、头晕症状消失。
笔者嘱咐患者平时避免低头，改变不良姿势，注意颈部保暖。
  按语 随着社会的发展和人们生活习惯改变，寰枢关节半脱位在临床上较为多见。寰枢关节是旋转运动的中枢，和椎动脉供血关系密切，由于退变及劳损造成椎间小关节错乱及松动，引发颈椎失稳，激惹交感神经使椎动脉血管痉挛及血流障碍。拔身调曲理筋手法能纠正颈椎小关节紊乱，恢复枕寰关节及寰枢关节正常位置，进而改善椎基底动脉系统的血流动力学，恢复脑部血液供应，缓解临床症状。

案例二

何某，女性，43岁。
  2012年7月19日初诊 患者腰臀部疼痛8年有余，加重伴活动受限1年。
8年前，患者因劳累及受凉导致腰臀部疼痛，后经卧床休息和口服中药（具体药物不详）治疗后，症状稍有缓解，曾在当地某医院进行CT（计算机层析成像）检查后被确诊为腰椎间盘突出症，未接受治疗。1年前，患者因劳累加重出现腰臀部疼痛伴双下肢放射痛，活动受限，出现跛行，双下肢无力，在当地医院接受治疗，效果不明显。
  目前，患者症状表现为饮食较差，睡觉较差，大小便尚可，舌质淡红、苔薄，脉沉弦细。
  查体 腰骶部压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验（+）。辅助检查：腰椎MRI（磁共振成像）检查结果显示（河南某三甲医院，2012年6月11日）：腰椎退行性骨关节病并失稳，腰5~骶1椎间盘膨出。
  中医诊断 腰痛病。
  证属 肝肾亏虚。
  处理 滋补肝肾、活血通络，配合运用推拿疗法。
  方药 独活寄生汤（加减）。独活15克，桑寄生30克，盐杜仲30克，川牛膝30克，细辛3克，秦艽20克，茯苓20克，龙眼肉10克，防风10克，川芎10克，党参30克，当归20克，甘草10克。共5剂。每天1剂，水煎400毫升，分早、晚各200毫升，温服。
  推拿疗法 运用理筋手法，常用手法有按法、揉法、拿法、弹拨法等。笔者嘱咐患者避风寒、勿劳累，适度锻炼。
  2012年7月26日二诊 1周后复诊，患者腰臀部僵硬、疼痛、乏力等症状均有所缓解，继续以上方法治疗。
  2012年8月21日三诊 治疗1个月后，患者症状明显缓解。
  按语 患者属于中医学的“腰痛病”范畴，证型肝肾亏虚。患者为中年女性，先天禀赋不足，加久病体虚，气血运行不畅，腰为肾之府，肝肾亏虚，则筋骨关节失养，故见腰部疼痛，伴下肢放射性疼痛。因此，治疗以独活寄生汤滋补肝肾、活血止痛而收显效。

案例三

韩某，男性，21岁。
  2011年4月22日初诊 颈部僵硬疼痛，伴活动受限3个月。3个月前，患者长时间伏案学习后颈部僵硬疼痛，甚至出现右上肢至无名指麻木，活动后症状稍微得到缓解。患者曾在当地某诊所尝试牵引、颈部放血等治疗，因病情反复，治疗效果不佳。患者时有头晕、头痛，记忆力下降，舌质暗红、苔薄白，脉弦细。
  查体：颈椎C3~C6两侧可触及条索状，肩背部有压痛点；颈椎C3~C6棘突压痛（++），右臂丛神经牵拉试验（+），旋颈试验（-），压顶试验（+）。
  DR（数字X射线摄影）检查结果显示：颈椎生理曲度消失，且有反弓；颈椎退行性变。脑血流图检查结果显示：颈部椎基底动脉血流量减少。
  辨证 项痹。
  证属 寒凝经脉、瘀血阻滞。
  治则 温经散寒、舒筋活络。
  处理 舒筋活络手法（以揉、滚、点、推、拿等手法为主）：放松颈背部肌肉，对肩井穴、风池穴、风府穴，以及局部阿是穴施以稍重的点穴治疗。每天1次，每次30分钟。自拟经验方熏蒸1号进行局部熏洗。
  方药 自拟熏蒸1号。川乌、草乌各10克，制乳香、没药各10克，红花15克，当归20克，牛膝12克，土鳖虫10克，续断10克，千年健12克，威灵仙12克，羌活、独活各15克，宣木瓜15克，伸筋草15克，细辛3克，桂枝20克，甘草6克。上药粉碎加水煎煮后熏蒸患处，每天1次。笔者嘱咐患者避风寒、勿劳累，不要长期伏案工作，枕头高低要合适，注意颈部功能锻炼。
  4月28日二诊 患者头痛、头晕明显减轻，颈部肌肉变软，右上肢麻木、颈部僵硬及局部压痛较前明显改善，右臂丛神经牵拉试验（-），旋颈试验（-），压顶试验（-）。由于患者学习压力较大，睡眠不好，舌质红、苔薄，脉弦细。笔者给予患者天王补心丹，每天3次，每次8丸，其余治疗同上。
  5月7日三诊 患者头痛、头晕、颈部僵硬等症状消失，颈肩部条索状物消失，局部肌肉变软，无压痛感。长时间伏案时，颈肩部有酸困感，余无明显不适。
  按语 笔者认为该病属于中医“伤筋病”范畴。《黄帝内经》中记载：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，此五久劳所病也。”当长期伏案学习、操作电脑，以及玩手机等因素，导致颈背部肌肉痉挛、劳损，超过生理限度时，就会引起颈部病变。外因天气寒冷，感受风寒湿之邪，导致经脉痹阻不通，产生局部压痛及颈部僵硬疼痛。《黄帝内经》中记载：“通则不痛，痛则不通。”
  青少年正处于发育期，骨骼还处于生长期，颈椎病变并非骨骼真正的改变，而是生理曲度失衡、小关节紊乱，以及局部无菌性炎症反应。因此，在治疗时手法可以松解粘连、改善局部血液循环、调整钩椎关节紊乱，以及理顺棘突两侧筋膜，从而改善临床症状。尤其是端提旋转法，可以对侧偏的棘突进行调整，恢复颈椎生理平衡。配合中药熏蒸，可以起到温经散寒、活血化瘀的作用，而药物透过热力直接渗透于局部皮肤，可以消除局部无菌性炎症引起的水肿。
  现代医学实验表明，颈背部有督脉循行，熏蒸治疗可以促进颈背部的血液循环，增加脑部的血流量，从而减轻项背僵硬、疼痛及头晕等症状。
  在熏蒸药中，川乌、草乌为治疗痹痛之要药；土鳖虫、没药、乳香、红花等药物配伍不仅能够活血化瘀，还能舒筋活络止痛；羌活、独活、伸筋草、木瓜等药物具有祛风散寒、舒筋活络的作用；牛膝、川断等药物有补肾活血、强壮筋骨的作用；桂枝、细辛温通经脉、散寒止痛，增加全方促进血液循环的作用，缓解颈部僵硬疼痛等临床症状。
  笔者认为，成年型颈椎病与青少年颈椎病的发病原因、病程、临床症状等方面都有着明显不同。青少年患者常常由于颈部长期处于一个反生理曲度，导致颈部承重平衡被打破，生物力学发生了相应改变。
  手法治疗可以恢复小关节吻合度及生理曲度，如《医宗金鉴》中记载：“骨节间微有错落不合缝者……惟宜推拿，以通经络气血。”
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）