□张志

失眠，中医称为不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。目前，对于失眠的治疗，西医常用苯二氮卓类或非苯二氮卓类药物治疗，起效快，然而此类药物副作用多，容易产生依赖性，并且不能从根本上改善患者病情，提高患者的生活质量。
  李广为全国老中医药专家学术经验继承人，河南中医药大学第三附属医院国医馆专家，从事中医临床工作38年。他运用中医辨治失眠，不仅可以减少西药用量，而且可以从根本上解决失眠症状。笔者通过跟随李广老师学习，发现其运用归脾汤为主治疗失眠患者效如桴鼓，现总结如下，以飨同道。

机理探讨
  我曾请教过李广老师，为何失眠患者，多用归脾汤？李广悉心解答：当今社会，人民群众虽然物质得到了满足，然精神和学习压力增大。脾在志为思，然思虑过度，则耗伤脾之营血，正如《王旭高医案》中记载：“思虑伤脾之营，劳碌伤脾之气。”故失眠的学生（尤其是应届生）大多伴随着心脾两虚的症状。失眠的另一类人多为脑力劳动者，体力劳动者较少。究其原因，无非是脑力劳动者心思细腻，思考问题较多，加之普遍过逸少动，光照不足致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能奉养心神，心神失养所致。在失眠人群中，还有一个群体需要重点关注，那就是老年人，其原因为：一是老年人气血不足，心神失养，如《黄帝内经》中记载：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”二是很多已经退休者突然停止了工作，生活状态发生了较大改变，容易胡思乱想，思则气结，肝郁乘脾，脾土运化失常，气血不足，心神失养，从而造成失眠。
  用药分析 众所周知，补益气血的名方多用八珍汤、归脾汤，而归脾汤常用于心脾两虚、气血不足的失眠患者。归脾汤出自宋代医家严用和的《济生方》，但原方无当归和远志，至明代医家薛己在《内科摘要》中补入此二味药之后，就是我们今天的归脾汤，一直沿用至今。归脾汤由人参、黄芪、白术、甘草、当归、茯神、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、生姜、大枣12味药物组成。方中人参大补元气、安神定志，但价格稍贵，多用党参代替；酸枣仁养血安神，常用柏子仁、灵芝代之；黄芪、白术、甘草益气健脾，当归养血安神，茯神、远志补脾、宁心安神，龙眼肉补养气血、安神定志，生姜、大枣和胃补脾、调和药性。在归脾汤的基础上，李广多加用陈皮、首乌藤、清半夏、夏枯草、浮小麦。加用陈皮，一方面可以协助木香防止参、芪等药的滋补太过；心脾两虚患者多伴有痰湿，陈皮不仅健脾，而且可以理气燥湿，使脾得以运化水谷精微，进而生化气血。首乌藤养血安神疗效可靠，但李广认为首乌藤不能久服，否则易引起肝脏损伤。对顽固性失眠患者，常配伍应用大量清半夏或夏枯草以调节阴阳，引阳入阴；《内经》载有半夏秫米汤治疗失眠，因药房常缺秫米，故常用浮小麦代之。
临症加减
  李广教授运用归脾汤治疗心脾两虚型失眠患者的同时，更加强调三因制宜。
  1.当患者出现失眠，伴噩梦、心烦、汗出、遗尿或遗精时，常从补益心脾、调节阴阳入手，联合桂枝加龙骨牡蛎加减治疗。
  2.当患者出现心烦、头沉恶心、口苦口臭、口腔溃疡、胃胀打嗝、嗳气频频等痰热内扰症状时，多以补益心脾、清热祛痰为主，联合使用芩连温胆汤加减。
  3.当患者出现口苦口臭、口唇疱疹、大便秘结等心脾积热症状时，多以补益心脾、清热宁神为主，联合使用栀子豉汤、酸枣仁汤加减。
  4.当患者在失眠同时出现心下痞，但满而不痛等寒热错杂、胃失和降症状时，多以补益心脾、平调中焦、寒热并用为主，联合使用半夏秫米汤、半夏泻心汤加减。
  5.当患者伴随心情不畅、胸闷气短，脉弦等肝郁气滞症状时，多以补益心脾、疏肝理气为主，多在归脾汤基础上联合使用合欢花、玫瑰花、醋郁金、醋香附等疏肝理气。
  6.当患者出现纳差、泛酸等脾失运化、胃失收纳症状时，多加用麦芽、谷芽、乌贼骨等消食健脾、敛酸的药物。
  7.当患者出现精神恍惚，时常悲伤欲哭等脏躁症状，多以补益心脾，养心安神为主，常联合甘麦大枣汤加减。
病案一
  患者为女性，59岁，于2021年11月3日“以失眠时轻时重1年有余”为主诉初诊。
  1年前，患者的老公去世后逐渐出现心烦易怒、悲伤欲哭，夜晚难以入睡，睡后易醒，醒后难以入眠，伴随夜梦多，曾服用地西泮等镇静安眠药物，病情改善，但停药后复发。后来，患者寻求中医治疗，来我院就诊。
  刻诊 夜晚入睡困难，醒后易醒，伴有胸闷气短，纳可，大便溏，小便正常，自述压力不大，平时不容易上火，舌质淡、胖大有齿痕，舌苔滑，脉弦细。
  诊断 不寐。
  辨证 心脾两虚证，肝郁气滞。
  治则 补益心脾、疏肝理气、宁心安神。
  方药 黄芪20克，炒白术10克，当归10克，茯神20克，制远志12克，酸枣仁15克，木香6克，龙眼肉10克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），首乌藤30克，合欢花12克，醋香附10克，醋郁金10克，炙甘草6克。7剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。
  2023年11月11日二诊 患者自诉服用上方后，症状明显缓解，夜晚能入睡，醒后能继续入睡，做梦稍减少，偶有胸闷，大便成形，继续给予原方7剂。后电话回访，患者上述症状消失，无其余不适。
  按语 该患者因丈夫去世后，思虑悲伤过度，耗伤心脾，日久气血亏虚，脾气亏虚，肝气乘虚，故出现便溏，胸闷气短症状；气血不足，血不养心，心神失养，则出现入睡困难、醒后难以入睡，夜梦多等症。归脾汤可以补益心脾、养心安神，加龙骨、牡蛎重镇安神，首乌藤养血安神，合欢花、醋郁金、醋香附疏肝理气、醒脾安神。
病案二
  孙某，男，62岁，退休职工。患者于2021年11月3日，以入睡困难伴噩梦6个多月为主诉初诊。患者2年前退休后，在家无所事事，整日胡思乱想，感觉生活无意义，无人生价值。6个月前出现入睡困难，睡眠浅，夜间易醒，醒后难以入眠，伴随噩梦纷纭的症状。曾服用西药，但安眠药效果不佳，患者为寻求进一步诊治，前来就诊。
  刻诊 夜晚入睡困难，醒后易醒，伴有噩梦多，胃胀纳差，大便不成形，每年3次~4次，小便正常，平素易胡思乱想，心情烦躁，心情低落，偶有轻生意念，口干恶心，舌质淡白、舌苔白腻，脉沉细弱。
  诊断 不寐（心脾两虚证、胃失和降）。
  治则 补益心脾、理气安神。
  方药 归脾汤加减。黄芪30克，党参15克，炒白术10克，当归10克，茯苓20克，制远志10克，炒酸枣仁20克，木香6克，龙眼肉10克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），首乌藤30克，清半夏30克，浮小麦30克，陈皮10克，炒山楂15克，甘草6克，大枣5枚。共7剂。水煎服，每天1剂，分早、晚两次服用。患者应清淡饮食、调畅情志，7天后患者复诊。
  2023年11月11日二诊 患者服用上方后，纳差未见明显好转，口干恶心明显缓解，夜晚入睡困难稍好转，醒后能继续入睡，噩梦稍减少，心情烦躁好转，仍有轻生念头，大便稀溏，一天2次~3次，脉沉弦。可见患者仍有胃失收纳的症状，在原方基础上给予炒麦芽15克，合欢花10克，玫瑰花10克，以疏肝理气、开胃消食。共7剂。水煎服，每天1剂。
  2023年11月18日三诊 患者服上药后，饮食量增加，胃胀明显改善，口干欲呕症状消失，入睡困难明显改善，噩梦减少，轻生念头明显减少，心情烦躁基本消失，大便稍成形，次数减少至每天2次，脉沉细，在二诊方药基础上减去乌藤，继续服用15剂。
  随访 患者坚持服药1个多月后，入睡困难已经基本痊愈，夜间未醒，未再做噩梦，基本上没有轻生念头，自诉心情舒畅，不再胡思乱想，无心烦心慌症状，纳可，无胃胀恶心，大便成形，每天1次~2次。
  按语 该患者为退休职工，因退休后，整日无所事事，进而出现胡思乱想，思虑过度伤脾，脾虚失于健运，气血生化不足，心神失养，出现入睡困难，做噩梦，心烦焦虑，时有轻生念头。脾主运化，胃主收纳，脾胃虚弱，运化失司则出现纳差，口干恶心等症状。故其根源为心脾两虚，胃气上逆。处方中归脾汤补益心脾，以助气血生化，养心安神；龙骨、牡蛎增强重镇安神的功效，首乌藤养血安神；清半夏、陈皮以理气和胃、燥湿化痰，且清半夏又有调节阴阳、引阳入阴的作用；甘麦大枣汤甘润缓急、解郁安神；炒山楂、炒麦芽疏肝健脾、消食止泻，合欢花、玫瑰花疏肝解郁。
  值得注意的是，李广在治疗失眠患者时，并非都使用归脾汤，只是使用归脾汤的频率较高而已。在失眠的治疗中，李广进行四诊合参，常根据患者证型合理选用归脾汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、张磊的眠安汤、张振的疏调汤、百合地黄汤、黄连阿胶汤、栀子豉汤、半夏秫米汤、十味温胆汤、安枕无忧散等方加减治疗。中医治病讲究四诊合参，每个患者都有各自的证型特点，李广正是通过在归脾汤的基础上灵活加减，才能对失眠患者取得良好的疗效，倘若只用原方，效果可能差强人意。
    （作者供职于泌阳县第三人民医院）