□吴磊明

   心律植入装置包括起搏器、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗装置（CRT）等。这类装置挽救了许多生命，提高了患者的生活质量。但是，随着植入人数的增加，心律植入装置感染问题日益突出。怎样预防和治疗心律植入装置感染，是心内科医生和患者共同关注的问题。

心律植入装置感染的危险因素

   近年来，由于心律植入装置植入率不断上升，加上高龄及合并多种疾病的患者数量不断增加，导致心律植入装置感染的发生率呈上升趋势，而更换起搏器导致的感染发生率高于新植入者。目前，心律植入装置感染的发生率在1%~3%之间。
    植入率不断上升
    随着医疗技术的提高和患者对更高生活质量的追求，国内心律植入装置的植入总量在不断增长。心肌梗死和心衰（心力衰竭的简称）治疗技术的进步，使ICD、CRT等复杂装置的植入比例上升。植入的器械越大，电极数量越多，则越容易发生感染。
    患者高龄及伴发疾病
    据统计，心律植入装置患者平均年龄大于65岁。高龄患者的身体条件通常比年轻患者更差，合并症更多。心律植入装置感染患者大多伴有糖尿病、肾功能不全、心衰等疾病。
    更换率升高
    目前已经明确，更换装置与初次植入相比，感染的发生率明显升高。起搏器更换后，感染的发生率高于2％，而初次植入后感染的发生率仅为0.75％。
    植入医生的经验
    植入医生的经验与感染的发生密切相关。有研究表明，经验少的术者（年植入量小于50台）较经验丰富的术者，导致的感染风险可升高4倍。同时，机械并发症如脱位、心肌穿孔、心包填塞等的发生率也明显升高。
    其他因素
    增加围手术期感染风险的危险因素还包括未预防性使用抗生素、术后早期的再干预治疗（血肿抽吸等）、感染装置的再次使用、服用抗凝药物、服用激素类药物、术后患者对植入部位的机械刺激等。

心律植入装置感染的诊断及分型

   囊袋浅表皮肤感染
    感染局限在表层皮肤或切口部位而未进入囊袋。皮肤表层感染可伴局部疼痛和炎性渗出物。此时用手指尖触诊囊袋切口，可证实切口下的皮下组织已封口而不伴明显的波动感，也无明显压痛。
    囊袋感染
    植入装置后，表皮出现红肿和切口缝合处出现小脓肿并不少见。这些都属于局部组织的炎症反应，并不代表真正的囊袋内部感染。囊袋真正的病理性感染包括囊袋组织的蜂窝织炎、脓肿及皮下组织变薄和破溃。需要注意的是，起搏器植入早期，大多数患者会或多或少出现积液，这属于正常状态。在明确诊断囊袋感染之前，千万不要打开囊袋。常见的囊袋病理性感染往往发生在植入术后3个月。对植入术后3个月内的感染应当仔细鉴别，并关注患者全身的炎症反应等，必要时进行下列检查：
    血培养
    相关中国专家共识建议：所有怀疑心律植入装置感染的患者，应在抗感染药物应用之前至少进行2次血培养。血培养结果阳性，尤其培养结果致病菌为葡萄球菌时，高度提示心律植入装置感染。除用于诊断心律植入装置感染，血培养还被作为心律植入装置感染情况是否得到有效控制的监测指标，用来指导医生决定新的心律植入装置再植入时间。
    囊袋组织和电极头端组织培养
    如果囊袋组织与电极头端组织的培养结果基本一致，则对于大多数心律植入装置感染患者可作出病原学诊断。此外，当血培养结果与上述两者结果不一致时，考虑为污染所致。组织培养的内容包括：需氧菌和厌氧菌的培养以及革兰氏染色（用结晶紫、藏红或品红等染料，经过一系列步骤将细菌染成紫色或红色，以确定其为革兰氏阳性菌和阴性菌的染色方法，常用于鉴定细菌）。当组织标本的革兰氏染色为阴性时，建议进一步进行真菌、分枝杆菌培养。需要注意的是，由于经皮穿刺法缺乏足够的诊断价值，并在理论上有增加发生心律植入装置感染的风险，因此应避免应用经皮穿刺囊袋的方法获取组织标本。囊袋组织和电极头端组织的标本均应来自装置移除术中。
    超声心动图检查
    经食管超声心动图（TEE）检查与经胸超声心动图（TTE）检查因为操作方法不同，决定了这两种检查方式对心律植入装置感染的诊断价值亦不同。由于对电极赘生物、左心感染性心内膜炎以及瓣周感染诊断的敏感性高于TTE，并且能够显示上腔静脉近端内电极与周围组织的关系，因此，TEE对于成人感染性心内膜炎具有较高的诊断价值。但是，由于TTE在诊断心包积液、评估心室收缩功能障碍和心室收缩不同步、评估肺循环压力等方面具有不可替代的作用，因此在心律植入装置感染患者就诊、随访时进行TTE检查，有助于对预后作出判断。
    上述囊袋感染的诊断可以简单地称为“一阳三阴”：“一阳”是指囊袋感染局限在囊袋局部；“三阴”是指无全身感染证据，血培养结果阴性，超声心动图检查结果阴性（无赘生物）。
    血行感染
    血行感染是指囊袋感染已经发生血行播散，感染已经从囊袋局部扩散至全身。因此，诊断可以简单地称为“两阳一阴”：“两阳”是指血培养结果阳性，以及存在菌血症引起的全身症状及全身感染相应的指标；“一阴”是指超声心动图检查未在瓣膜及电极导线上检出感染的赘生物。
    感染性心内膜炎
    感染性心内膜炎是血行感染的更严重结果，存在菌血症及全身感染症状，血培养结果阳性，超声心动图检出赘生物。

心律植入装置感染的处理原则

   治疗原则
    治疗心律植入装置感染有多种方法，但是治疗原则十分简单明了：1.囊袋表层感染时采用以抗生素治疗为主的保守治疗方法；2.确诊囊袋感染及更严重感染时，必须实施感染装置的拔除+抗生素治疗。
    1.对于浅表感染，可单纯给予抗生素治疗，常规持续7天~10天或依具体病情而定。抗生素首选针对葡萄球菌的各种头孢类抗生素（一代头孢）。
    2.感染的植入系统拔除适应证包括：囊袋感染、血行感染、感染性内膜炎。非感染性电极导线的拔除适应证是指目标电极导线留存体内时，对患者的健康与生命有严重的不良影响，包括发生严重的血栓栓塞事件、电极导线存在附着血栓、引起静脉狭窄并妨碍新的电极导线经静脉植入、有引发致命性心律失常的可能或已影响植入装置的正常工作等。
    电极拔除
    完全移除起搏系统，除了取出脉冲发生器即起搏器，还需要取出连接脉冲发生器和心脏的电极导线。若不能完全移除植入物，则感染无法控制。起搏系统去除的难度主要在于电极拔除。
    直接牵引法
    早期的导线拔除主要是直接牵引拔除，多数导线植入时间较短（一年以内）的病例可能得以成功解决。但对于植入时间长的病例，拔除成功率偏低，并发症发生率较高。
    对于植入时间长的病例，电极拔除失败率高，需要加用锁定钢丝。
    血管内反推力牵引技术
    陈旧电极难以拔除的主要原因是电极与静脉或者心内膜形成粘连，拔除时力量不能传导到头端，牵拉时可导致纵隔移位而电极纹丝不动。
    这种技术应用各种特殊的拔除工具，如应用锁定钢丝实施固定与牵引，再用各种鞘管分离电极导线与周围包裹的心肌组织，具有成功率高、并发症少的特点。
    经股静脉途径
    若电极从锁骨下静脉处难以拔除，或者电极已经断裂，不能进入锁定钢丝，则需要经股静脉拔除。经股静脉拔除装置主要包括捕抓器、Byrd（扩张鞘）股静脉工作站、针眼圈套器等3种器械。此途径不仅适用于断裂的电极导线拔除，也适用于完整的电极拔除。
    外科或者交杂方法取出电极
    对于合并巨大赘生物、内科电极拔除失败或者合并需要外科处理的其他疾病的患者，可能需要外科开胸取出电极。因其创伤大，一般不作为常规手段，只作为备选治疗方案。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）