□李震宇 高胜浩

   较小的潮气量可导致呼吸性酸中毒，特别是在生理死腔（解剖死腔与肺泡死腔）风险较高的患者中，如急性呼吸窘迫综合征患者。一些呼吸机管路包含不必要的死腔。与人工气道相连接的气管插管延长管和热湿交换器，会在呼气末时储存一部分呼出气体。上述装置死腔里储存的呼出气体，会随着下次吸气被再次吸入肺泡。一些热湿交换器会将原本有效的肺泡通气转化为装置死腔通气。而主动加热加湿器可有效增加吸入气体的温度和湿度，而且由于其位于呼吸机回路中，不会造成额外的死腔。此外，气管插管延长管可以从管路中被去掉，以减少装置死腔的发生。
    减少高碳酸血症和呼吸性酸中毒的一个简单方法是增加呼吸频率。肺复张也可以提高二氧化碳的清除率。使用更高水平的呼气末正压和肺复张策略，可能会通过减少生理死腔和分流来减少有肺复张反应的患者发生高碳酸血症和呼吸性酸中毒。在没有肺复张的患者中，较高的呼气末正压会加重生理死腔。取俯卧位，可使许多急性呼吸窘迫综合征患者的萎陷肺泡大量复张，这也可减少生理死腔和呼吸性酸中毒的发生。此外，延长吸气时间，如吸气末暂停时间，可以减少一点动脉血二氧化碳分压，以减少呼吸性酸中毒的发生。
    机械辅助如体外二氧化碳清除，可以通过减轻高碳酸血症来促进极小潮气量的使用。一项临床试验已经证明了一种超保护性通气策略的可行性，同时使用低流量静脉体外二氧化碳清除来减少呼吸性酸中毒的发生。其中，15名参试者的潮气量降至4毫升/千克×PBW（预测体重）时，体外二氧化碳清除可有效预防严重呼吸性酸中毒；而另外6名患者经历了持续性低氧血症，需要采取俯卧位或体外膜肺氧合支持。这种未预料到的低氧血症可能是气道压力降低导致肺不张增加的结果。上述影响可能会被定期肺复张或较高水平的呼气末正压所抵消。目前，一项多中心随机临床试验正在进行中，以测试使用体外二氧化碳清除进行超保护通气的可行性、安全性和有效性。
    在非常高的呼吸频率下，高频振荡通气治疗提供1毫升/千克×PBW~3毫升/千克×PBW的小潮气量。这些非常小的潮气量限制了可通气肺组织的过度膨胀，而相对较高的平均气道压力可以防止周期性的肺泡塌陷和复张。一项高频振荡通气与常规机械通气治疗呼吸窘迫综合征的早期随机临床试验结果显示，对患者进行高频振荡通气治疗，有降低死亡率的趋势。最近，更大规模的随机临床试验表明，与潮气量较小的传统机械通气治疗相比，高频振荡通气治疗在死亡率或可能造成的伤害方面与其没有差异。每一项高频振荡通气治疗临床试验都面临着设计局限性的挑战，这可能使患者接受更多的镇静剂、液体负荷、血管活性药物和神经肌肉阻断剂。在缺乏令人信服的疗效证据的情况下，高频振荡通气治疗现在主要局限于其他治疗失败或不适合进行体外气体交换等机械支持的患者。
 （作者供职于河南省人民医院）